Аутоиммунный гепатит у детей журнал
Содержание статьи
Возможности эхографии в диагностике аутоиммунного гепатита у детей
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
В настоящее время в связи с развитием высокоразрешающей ультразвуковой диагностической аппаратуры значительно повышается интерес к возможностям эхографии в дифференциальной диагностике диффузных болезней печени. В работах ряда авторов [l,2] представлены эхо- и доплерографические критерии оценки печени при вирусных гепатитах и циррозах печени. Однако в России в структуре хронических гепатитов у детей 2% приходится на долю аутоиммунного гепатита, что составляет значительную величину и привлекает активное внимание гепатологов [3].
Аутоиммунный гепатит — прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печеночноассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию [4]. Девочки и женщины составляют 75% больных [5]. Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. В качестве возможных пусковых факторов возникновения заболевания обсуждается роль вирусов Эпштейна-Барр, гепатитов А и С, а также лекарств. Не исключается возможность возникновения аутоиммунного гепатита вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление «запрещенных клонов» аутореактивных клеток происходит без воздействия триггерных факторов [6]. Обязательным для постановки диагноза аутоиммунного гепатита является наличие аутоантител в сыворотке крови: антинуклеарных (ANA), и/или антигладкомышечных (SМА) антител при аутоиммунном гепатите I типа; аутоантител к микросомам печени и почек (anti-LKM I) при аутоиммунном гепатите II типа, гипергаммаглобулинемии, а также отсутствие признаков вирусных и метаболических болезней печени [7]. В исходе аутоиммунного гепатита не редко формируется цирроз печени в относительно короткие сроки после первой манифестации процесса. У детей цирроз печени встречается в 74% при аутоиммунном гепатите I типа и в 44% случаев при аутоиммунном гепатите II типа [5]. У взрослых ситуация об ратная: при аутоиммунном гепатите II типа чаще развивается цирроз печени, чем при аутоиммунном гепатите I типа (82% против 43%, со ответственно) [6].
Учитывая актуальность проблемы и отсутствие в доступной литературе данных о возможностях ультразвуковой диагностики в распознавании аутоиммунного гепатита, целью работы явилось определение эхографических изменений печени при аутоиммунном гепатите у детей.
Материалы и методы
Наблюдались 36 детей (31 девочка и 5 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет с диагнозом аутоиммунный гепатит. Средняя продолжительность наблюдения 31,4±19,8 месяцев. К моменту поступления продолжительность заболевания была от 1 месяца до 8 лет.
Всем детям проводили лабораторное об следование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение содержания иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G, маркеров вирусных гепатитов А, В, С (anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs, anti-HCV) методом ИФА, ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Были выявлены нарушения пигментного обмена, признаки цитолиза и изменений иммунологической активности. У 33 пациентов (91,7%) диагностирован аутоиммунный гепатит I типа, характеризующийся наличием ANA и SMA, но отсутствием anti-LKM I в сыворотке крови и у 3 (8,3%) детей — аутоиммунный гепатит II типа.
Пункционная биопсия печени проведена у 27 из 36 больных. Морфологическое исследование ткани печени свидетельствовало о наличии хронического гепатита у 8 больных; признаки цирроза печени были выявлены у 19 больных. У 9 больных в связи с отказом от проведения пункционной биопсии печени формирование цирроза печени было установлено на основании клинико-лабораторных данных. Таким образом, у 28 из 36 детей с аутоиммунным гепатитом был цирроз печени. Эндоскопическое исследование при поступлении в клинику выявило варикозное расширение вен пищевода 12 степени у 19 пациентов с циррозом печени и еще у 6 больных через 1-1,5 года с момента начала наблюдения.
Контрольную группу составили 25 здоровых сверстников. В качестве группы сравнения обследовано 56 детей с вирусным гепатитом В и 42 ребенка с вирусным гепатитом С в возрасте от 7 до 15 лет. Всем проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Использовались датчики частотой 3,5-5,0 МГц. Выполнялась обще принятая методика эхографической оценки печени и кровотока в цветовом и импульсном режимах. Исследование печени включало измерение левой доли (переднезадний, медиально-латеральный и верхненижний размеры), правой доли (верхненижний размер).
Доплерографическое исследование сосудов портальной системы и чревного ствола проводилось по воротной вене — в области ствола, по печеночным и селезеночным артериям — в месте их выхода из чревного ствола, по селезеночной вене — в области ворот селезенки, по средней печеночной вене — отступая 2-3 см от места ее впадения в нижнюю полую вену. Основными критериями оценки кровотока являлись показатели объемного кровотока, индекса резистентности по артериям и пульсового индекса по печеночной вене. Полученные результаты обрабатывались статистически по общепринятым методикам вариационнй статистики. Достоверность различий изучаемых показателей определяли по критерию Стьюдента.
Результаты исследований
У всех детей с аутоиммунным гепатитом на стадии хронического гепатита наблюдалось диффузное увеличение печени. Четкой зависимости от активности процесса или давности заболевания не прослеживалось. Увеличение правой доли составило в среднем 20%, а левой доли — 8% по верхненижнему и 20% по медиально-латеральному размерам по сравнению с нормальными возрастными показателями. Контур печени был ровный, но с выраженной дольчатостью. Углы долей соответствовали нормальному контуру печени. Отмечалась гиперэхогенность паренхимы. Неоднородность ее была обусловлена гипер- и гипоэхогенными участками сред них размеров (3-5 мм), гиперэхогенной тяжистостью по ходу ветвей воротной вены, что создавало впечатление сетчатости печеночного рисунка (рис. 1 а). Визуализировались единичные печеночные вены с небольшой протяженностью от места впадения в нижнюю подую вену, тонкие, горизонтально направленные, с ровным контуром (косой срез печени). Ослабления ультразвука не наблюдалось, и паренхима печени хорошо прослеживалась до заднего контура. Диаметр ствола воротной вены оставался в пределах допустимых значений. Имела место гиперэхогенность стенок как ствола, так и мелких ветвей воротной вены. У одного ребенка определялось не большое раскрытие пупочной вены (до 2 мм) без признаков кровотока в ней.
Рис. 1. Эхограммы печени при аутоиммунном гепатите на разных стадиях.
а) При хроническом гепатите.
б) При циррозе печени.
в) При вирусном гепатите С.
Изменений размеров селезенки, ее паренхимы и ствола селезеночной вены не наблюдалось. Эхографических признаков портальной гипертензии в этой группе больных выявлено не было.
По данным доплерографии (таблица 1) отмечалось увеличение объемного кровотока по воротной вене за счет повышения его скорости. Диаметр сосуда был в пределах нор мы. Определялся двухфазный кровоток по средней печеночной вене в отличие от трех фазного у здоровых детей. У 2-х пациентов имел место линейный характер доплеровской кривой. Наблюдалась тенденция к увеличению индекса резистентности кровотока по печеночной артерии. Кровоток по сосудам селезенки практически не отличался от такового у детей из контрольной группы.
Таблица 1. Показатели гемодинамики портального кровотока у детей с аутоиммунным гепатитом (М±m).
| Сосуд | Контрольная группа (n = 25) | Аутоиммунный гепатит | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Хронический гепатит (n = 8) | Цирроз печени (n = 28) | |||||
| Q | IR | Q | IR | Q | IR | |
| Воротная вена | 0,47±0,02 | 0,59±0,03* | 0,76±0,05* | |||
| Печеночная артерия | 0,73±0,03 | 0,78±0,04 | 0,81±0,06* | |||
| Селезеночная вена | 0,39±0,02 | 0,41±0,05 | 0,50±0,02* | |||
| Селезеночная артерия | 0,59±0,02 | 0,70±0,04 | 0,75±0,04* |
Q — объемный кровоток в л/мин; IR — индекс резистентности.
* Достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р
При УЗИ пациентов с циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита было выявлено увеличение правой доли на 30-40%, левой доли на 10-20% по верхненижнему и на 40% по медиально-латеральному размерам по сравнению с возрастной нормой, и оставалось таковым до появления признаков декомпенсации процесса. У поло вины детей контур печени был неровный или явно бугристый; углы закруглены. Отмечалось повышение эхогенности паренхимы. Эхоструктура печени была неоднородной за счет узлов различных размеров и количеств, с четким контуром, однородных по структуре, чаще изоэхогенных, реже — умеренно гипоэхогенных без четкой локализации. Так же наблюдались так называемые «радиальные расщелины», которые визуализировались как гипоэхогенные тяжи по всей паренхиме печени, вертикально направленные с неровным контуром (рис. 1б). У 18% больных отмечалось ослабление ультразвука на 1/4-1/3 по переднезаднему размеру. Сосудистый рисунок был обеднен. Визуализировались единичные печеночные вены, вертикально направленные, с извитым контуром. На первый план выступали ультразвуковые признаки портальной гипертензии. Ствол воротной вены был расширен до 10-14 мм. Отмечались гиперэхогенные тяжи по ходу ствола воротной вены и ее расширенных ветвей, а также по ходу межсегментарных перегородок. Имелись множественные дополни тельные ветви воротной вены, реканализация пупочной вены с кровотоком по ней. Селезенка была значительно увеличена: у 13 детей на 15%, у 10 детей на 20-25% и 5 детей на 30-40% по сравнению с возрастной нормой. Паренхима ее была неоднородной, гиперэхогенной со множеством внутриорганных ветвей и анастомозов между селезеночной артерией и веной в области ворот. Ствол селезеночной вены был расширен до 8-14 мм и извит.
При доплерографическом исследовании отмечалось снижение скорости кровотока по воротной и селезеночной венам. Однако за счет значительного расширения диаметра этих сосудов объемный кровоток был увеличен. Индекс резистентности по печеночной и селезеночной артериям повышался (см. табл.). У всех больных с циррозом печени определялся линейный характер кровотока по средней печеночной вене.
У больных с аутоиммунным гепатитом с одинаковой частотой как при хроническом гепатите, так и при циррозе печени выявлялись различные деформации желчного пузыря (перегибы в области дна или тела) и увеличение его размеров. Уплотнение или небольшое утолщение стенок пузыря (до 2 мм) было характерно для пациентов с хроническим гепатитом, тогда как при циррозе печени чаще имело место более значительное их утолщение до (2-4 мм). У 9 детей определялся варикоз сосудов стенок желчного пузыря (один из признаков портальной гипертензии), что сочеталось с варикозным расширением вен пищевода и васкулопатией слизистой желудка по данным эндоскопического исследования.
Изменения поджелудочной железы чаще носили характер реактивных изменений, что проявлялось либо диффузным увеличением всей железы, либо увеличением какого-либо ее отдела (головки или хвоста), без изменений паренхимы. При этом отмечались множественные линейные параллельные гиперэхогенные сигналы, чаще в области хвоста или головки железы, что расценивалось как уплотнение стенок сосудов. Вирсунгов проток визуализировался в основном в области тела железы и был в пределах нормальных возрастных значений (1-2 мм). У 8 детей (28%) с циррозом печени диффузное увеличение поджелудочной железы сочеталось со снижением эхогенности ее паренхимы, то есть имели место ультразвуковые признаки панкреатита.
При поступлении в клинику всем детям назначали иммуносупрессивную терапию (преднизолон и азатиоприн). Повторные УЗИ показали, что в основном на фоне терапии отмечалось небольшое уменьшение размеров как печени, так и селезенки, а также диаметров стволов воротной и селезеночной вен. Структура и эхогенность паренхимы печени не менялись. Наблюдалась тенденция к снижению объемного кровотока по воротной вене и уменьшению индекса резистентности по печеночной артерии.
У 9 детей с циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита выявлялись признаки декомпенсации процесса (выраженная портальная гипертензия, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия), что обусловило необходимость постановки вопроса о проведении у них операции ортотопической трансплантации печени.
Обсуждение
С УЗИ часто начинается обследование ребенка при подозрении на заболевание печени, поэтому встает вопрос о первичной дифференциальной диагностике болезней печени. Гиперэхогенность и неоднородность ее паренхимы при отсутствии признаков портальной гипертензии выстраивают дифференциальный ряд, на первом месте в котором стоят вирусные и затем метаболические болезни печени.
Эхографическая картина паренхимы печени у больных с аутоиммунным гепатитом на стадии хронического гепатита характеризовалась неоднородностью за счет гипер- и гипоэхогенных участков средних размеров, гиперэхогенной тяжистостью по ходу ветвей воротной вены и обеднением сосудистого рисунка. Такая картина отличалась от мелкодиффузной неоднородной паренхимы печени, наблюдаемой при гепатитах В и С в группе сравнения. Различия выявлялись также в характеристике сосудистого русла: обилие печеночных вен с ровным контуром, горизонтально направленных, прослеживающихся по всему срезу паренхимы печени. Не было ярко выраженной гиперэхогенной тяжистости по ходу ветвей воротной вены (рис. 1в), Иногда отмечались параллельные линейные средней эхогенности сигналы по ходу мелких ветвей воротной вены, но, как правило, это сочеталось с увеличением желчного пузыря, его деформациями и снижением сократительной функции. Совокупность этих признаков расценивалась как дискинезия желчевыводящих путей с явлениями холестаза.
В области ворот печени у 80% пациентов с вирусным гепатитом В и С визуализировались один или два лимфоузла овальной формы с четким, ровным контуром, гипоэхогенные и однородные по структуре. Раз мер их был в пределах 8 х 5 — 10 х 5 мм. Данный признак ни разу не был зафиксирован при аутоиммунном гепатите.
Каких-либо достоверных различий в показателях гемодинамики портального кровотока у пациентов с вирусным гепатитом и аутоиммунным гепатитом выявлено не было. Отмечалась лишь тенденция к увеличению индекса резистентности по печеночной артерии у детей с аутоиммунным гепатитом.
Таким образом, при комплексном УЗИ печени у детей с аутоиммунным гепатитом выявляются характерные диагностические признаки, которые мо гут быть использованы в дифференциальной диагностике с другими диффузными заболеваниями печени.
Литература
- Аббас Н.М. Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей с хроническими заболеваниями печени: Дис. …канд. мед. наук. М., 1996. 160 с.
- Митьков В.В. Количественная ультразвуковая оценка чревной гемодинамики при неопухолевых заболеваниях гепатобилипанкреатической зоны: Дис. … д-ра мед. наук. M., 2001. 278 c.
- Terminology of Chronic Hepatitis. International Working Party Report //Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90, N 2. Р. 181-189.
- Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Эволюция инфекционных болезней детей в XX веке и проблемы ХХI / Медицинский форум. 1999. N 1 (13). C. 17-20.
- Autoimmune hepatitis in childhood: 20-Year Experience / G.V.Gregorio, B. Portmann, F. Reid et al. // Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 541547.
- Czaja A.J. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. Р.435-456.
- International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatol. 1999. Vol. 31. P. 929-938.
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Источник
Аутоиммунный гепатит у детей как проявление аутоиммунного полигландулярного синдрома
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, печеночно-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.
Частота встречаемости АИГ варьирует среди разных слоев населения [18]. В Европе и США его распространенность составляет от 3 до 17 случаев, а ежегодная заболеваемость — от 0,1 до 1,9 случая на 100 000 населения [2]. В Канаде среди детей ежегодная заболеваемость равна 0,23 на 100 000 [16].
В России в структуре хронических гепатитов у детей АИГ составляет 2% [2, 3]. Среди детей чаще болеют девочки [9, 15] и дебют заболевания приходится на 6–10 лет [8].
В качестве факторов, способствующих возникновению заболевания, могут выступать вирусные и бактериальные возбудители, которые при наличии иммунологической предрасположенности (HLA) приводят к нарушению иммунологической толерантности и развитию аутоиммунного процесса [4, 5].
При исследовании сыворотки крови у больных выявляют антинуклеарные антитела (англ. antinuclear antibody — ANA), антигладкомышечные антитела (англ. smooth muscle antibo-dy — SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (англ. liver kidney microsomal type 1 antibody), антитела к растворимому печеночному антигену (англ. anti-soluble liver antigen) [13, 17].
При отсутствии лечения заболевание приводит к развитию цирроза печени уже в первые годы от начала заболевания [1, 12].
Единственным фактором, сдерживающим прогрессирование аутоиммунного воспаления, является комбинированная иммуносупрессивная терапия [10, 20].
Учитывая, что при АИГ нередки внепеченочные признаки иммунных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, витилиго, сахарный диабет и др.) [2, 11], необходимо проводить их раннюю диагностику для оптимизации лечения. В частности, при аутоиммунном полигландулярном синдроме (АПС) частота поражения печени составляет 13–20% [6, 7].
Выделяют несколько типов АПС. Признаком АПС 1-го и 2-го типов (АПС-1, -2) является надпочечниковая недостаточность. АПС-1 — это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования [19], которое начинает проявлять себя уже в детском возрасте. В России у лиц с АПС-1 наиболее часто встречается мутация R257X в 6-м экзоне гена, кодирующего белок — аутоиммунный регулятор (AIRE) [6].
АПС-1 диагностируют при наличии двух из трех основных симптомов: хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Если имеются родственники первого ряда с установленным диагнозом или с симптомами АПС-1, достаточно одного из трех основных признаков [7].
Кроме того, частыми проявлениями АПС-1 являются АИГ, алопеция, синдром мальабсорбции, пернициозная анемия, сахарный диабет, гипогонадизм, аутоиммунный тиреоидит, витилиго, кератоконъюнктивит. Среди ранних проявлений АПС могут быть также уртикарные высыпания, гипоплазия зубной эмали, дисфункция кишечника [14].
Цель исследования: проведение оценки дебюта АИГ, являющегося одним из проявлений АПС, и дебюта АИГ, протекающего как самостоятельное заболевание.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Университетской детской клинической больнице (УДКБ) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) с 1993 по 2014 г. наблюдались 25 детей с диагнозом АИГ. Из них у 22 человек (16 девочек и 6 мальчиков) АИГ протекал как самостоятельное заболевание (первая группа), а у троих детей (одной девочки и двух мальчиков) — на фоне АПС (вторая группа). На момент первой госпитализации в УДКБ возраст детей в первой группе составлял от 5 до 15 лет, во второй — от 4 до 7 лет.
Всем детям обеих групп проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее, в частности, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; ANA и SMA — методом иммунофлюоресценции. Маркеры вирусных гепатитов А, В и С (HAV, HBV, HCV), а именно анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM и суммарные анти-HCV, определяли посредством иммуноферментного анализа; ДНК HBV и РНК HCV — методом полимеразной цепной реакции.
Детям второй группы выполнялись гормональное исследование крови (на кортизол, Т4св., ТТГ, интактный ПТГ, АКТГ, антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе) и генетическое исследование крови. При проведении последнего в Медико-генетическом научном центре у всех троих были выявлены мутации R257X в гене AIRF. Пациенты были проконсультированы в Эндокринологическом научном центре Минздрава России, где им установили диагноз АПС-1.
Пункционная биопсия выполнена 20 детям (18 — из первой группы и двоим — из второй), в 12 случаях морфологическое исследование материала осуществлено в лаборатории патоморфологии Сеченовского Университета с использованием качественных характеристик. Биопсийный материал, взятый у 10 детей, исследован также с применением полуколичественного анализа — был определен индекс гистологической активности (индекс Кноделля). Одному ребенку проведена фиброэластография в Университетской клинической больнице № 2 Сеченовского Университета.
Статистическая обработка проводилась с учетом точного критерия Фишера (P). Различия считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Достоверных различий по возрасту дебюта патологического процесса у детей первой и второй групп не найдено (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-лабораторные признаки аутоиммунного гепатита, протекавшего как самостоятельное заболевание (группа I), и аутоиммунного гепатита, являвшегося проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома (группа II)
Примечание. ANA — антинуклеарные антитела; SMA — антигладкомышечные антитела.
У 9 пациентов обеих групп отмечали подострое начало АИГ, а у 16 детей дебют заболевания приближался к картине острого вирусного гепатита. На первый план выступали астенизация (у всех 25 детей), диспепсические явления (у половины больных), лихорадка от 37 до 39 °С (у трети пациентов). У подавляющего большинства больных обеих групп при первичном обращении по месту жительства были выявлены желтушность кожи и склер, у всех — увеличение печени. У большинства детей первой группы отмечалась спленомегалия по данным пальпации, у детей второй группы увеличение селезенки пальпаторно не определялось.
За несколько месяцев до дебюта заболевания в обеих группах начинали проявляться суставной синдром (6 больных), мелкоточечная пятнисто-папулезная и геморрагическая сыпь, носовые кровотечения. У одной пациентки из первой группы были микрогематурия, артериальная гипертензия, отеки (параорбитальные и на ногах).
Среди детей второй группы у одного мальчика в раннем анамнезе обращали на себя внимание частые вирусные инфекции, аллергические высыпания, запоры. В двухлетнем возрасте у него появились рвота, иктеричность кожи и склер, увеличение печени. Гипокортицизм был выявлен почти через год от начала АИГ.
У другого мальчика второй группы с первых месяцев жизни наблюдались кандидоз, ангулит, он часто болел пневмониями (1–2 раза в год), повторными токсикоинфекциями, позже присоединились частые носовые кровотечения. В возрасте 4 лет появились симптомы гепатита. В 5 лет у ребенка возник эпизод судорог с потерей сознания. Диагностирована надпочечниковая недостаточность.
Девочка из второй группы заболела в возрасте 5 лет, когда появились лихорадка, аллергические высыпания, артрит коленных и межфаланговых суставов кистей. При УЗИ коленных суставов выявляли утолщение кортикального слоя, узурации, гиперэхогенные включения. Больная наблюдалась по месту жительства с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит, аллергосептический вариант, активность III степени». Повышение уровня трансаминаз было обнаружено через 6 месяцев, а АПС диагностирован через 2 года от начала артрита.
При обследовании по месту жительства у больных обеих групп выявляли цитолитическую активность выше двух норм, причем у половины детей содержание трансаминаз составляло от 6 до 20 норм. Маркеры гепатитов В и С у всех больных были отрицательными.
Все госпитализированные по месту жительства дети получали инфузионную и симптоматическую терапию. К моменту госпитализации в УДКБ Сеченовского Университета 14 больных первой группы и двое — второй получали преднизолон, один мальчик из второй группы — гидрокортизон и флудрокортизон.
У 9 детей обеих групп лечение было нерегулярным, что приводило к нарастанию выраженности клинико-лабораторных изменений. Продолжительность заболевания к моменту поступления в УДКБ составляла от 1 месяца до 4 лет (в среднем 1 год 3 месяца).
При поступлении у больных обеих групп отмечались слабость, снижение аппетита, тошнота.
В первой группе у половины девочек пубертатного возраста наблюдались дисменорея и аменорея, а у одного мальчика — гинекомастия, у 13 детей были телеангиэктазии на лице и кистях. У больных обеих групп обнаруживали иктеричность кожи и склер, гепатомегалию. У всех детей второй группы при осмотре были выявлены признаки кожно-слизистого кандидоза.
При обследовании у всех 25 детей констатировано повышение СОЭ. Снижение гемоглобина имело место у половины больных. В обеих группах сохранялись гипербилирубинемия, цитолитическая активность, диспротеинемия.
У всех больных были выявлены аутоантитела в диагностических титрах. В первой группе SMA обнаружены у 14 детей, ANA — у 6 пациентов, сочетание SMA и ANA было у 2 больных. Во второй группе у одного мальчика определялись SMA, у другого было сочетание ANA и SMA, у девочки присутствовали ANA.
При УЗИ у детей обеих групп отмечались увеличение размеров печени от 1,5 до 5 см, диффузное уплотнение паренхимы разной степени выраженности. Увеличение размеров селезенки от 1 до 5 см обнаружено у 17 больных первой группы.
По данным пункционной биопсии печени, проведенной 18 детям первой группы, у всех обследованных выявлены признаки хронического гепатита разной степени активности. Морфологические признаки цирроза печени имелись у 16 больных: у 7 активность гепатита была высокой, у 4 — умеренной и у 5 — минимальной. У большинства детей морфологические признаки цирроза печени были обнаружены уже на первом или втором году заболевания.
Во второй группе биопсия печени была проведена у двух мальчиков. У одного из них результаты морфологического исследования свидетельствовали об АИГ умеренной степени активности, у другого были выявлены хронический гепатит высокой степени активности, монолобулярный цирроз печени со стромальной и паренхиматозной активностью. Взятие материала для морфологического исследования проводилось через 1,5 года от манифестации заболевания в первом наблюдении и через 6 месяцев — во втором.
Девочке из второй группы биопсия печени не проводилась. По данным фиброэластографии, выполненной через 4 года от дебюта заболевания, у нее выявлена стадия F1 фиброза печени по шкале VIR.
В результате проведенного обследования у всех детей обеих групп был диагностирован АИГ.
У больных второй группы АИГ протекал на фоне АПС (генетически подтвержденного). Помимо АИГ, наиболее частыми проявлениями АПС являлись хронический кожно-слизистый кандидоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, энтеропатия (табл. 2).
Таблица 2
Проявления аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа
Кроме того, обращали на себя внимание аллергические реакции, частые и тяжело протекавшие вирусные инфекции в анамнезе, у одной девочки — артрит. Алопеция и анемия были более поздними проявлениями заболевания.
Патогенетическая и заместительная терапия всем детям обеих групп проводилась в соответствии с возрастными дозировками с переходом на поддерживающие дозы после улучшения клинико-лабораторных показателей, которое обычно наступало через 1,5 месяца после начала терапии.
В первой группы всем больным назначали преднизолон. Азатиоприн получали 19 детей (трое больных не принимали этот препарат из-за индивидуальной непереносимости).
Девочка из второй группы в связи с диагнозом «аутоиммунный гепатит, фиброз печени I степени, аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа» получала преднизолон и азатиоприн. У одного из мальчиков второй группы по поводу диагноза «аутоиммунный гепатит, умеренная активность; аутоиммунный полиэндокринный синдром 1-го типа» применялись гидрокортизон и флудрокортизон. Другой мальчик получал флудрокортизон и преднизолон в связи с диагнозом «аутоиммунный гепатит с переходом в цирроз печени, минимальная активность; аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа».
ОБСУЖДЕНИЕ
По клиническому течению АИГ у детей обеих групп характеризовался внезапным началом и появлением симптомов, сходных с симптомами острого гепатита. Такие признаки, как астенизация, диспепсические явления, повышение температуры тела, иктеричность кожи и склер, гепатомегалия, гипербилирубинемия, повышенная трансаминазная активность, присутствовали у большинства больных, и достоверных различий в частоте их встречаемости у детей двух групп не было (p > 0,05).
Не обнаружено достоверных различий и в частоте встречаемости суставного синдрома, геморрагических высыпаний и носовых кровотечений (p > 0,05), которые отмечались у небольшого количества больных.
У всех детей обеих групп выявлены печеночно-ассоциированные аутоантитела на фоне отсутствия маркеров вирусных гепатитов, что подтверждало диагноз АИГ.
По тяжести течения дебют АИГ, являвшегося одним из проявлений АПС, был сопоставим с дебютом АИГ, протекавшего как самостоятельное заболевание.
В группе детей с АИГ в качестве одного из проявлений АПС у девочки был диагностирован фиброз стадии F1 и у одного мальчика выявлен цирроз печени, а среди больных с АИГ, протекавшим как самостоятельное заболевание, цирроз печени был обнаружен у 16 из 18 пациентов, которым проводилась биопсия печени (статистическая обработка не выполнена в связи с неоднородностью методов обследования).
У троих детей, вошедших в дальнейшем во вторую группу, ранними признаками АИГ были проявления кожно-слизистого кандидоза, надпочечниковой недостаточности, гипоплазия зубной эмали, энтеропатия, в связи с чем детям было проведено эндокринологическое и генетическое обследование с подтверждением диагноза АПС-1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аутоиммунный гепатит (АИГ) у большинства больных обеих исследованных групп имел прогрессирующее течение с формированием цирроза печени в относительно короткие сроки от начала заболевания. Во второй группе детей АИГ был одним из ведущих проявлений в дебюте полигландулярного синдрома (АПС) и по тяжести не уступал АИГ в качестве самостоятельного заболевания у детей первой группы. Редкая встречаемость, сложность в постановке диагноза и тяжесть течения АПС, а также высокая частота перехода АИГ в цирроз печени, в том числе у больных с АПС, обусловливают необходимость совершенствования ранней диагностики аутоиммунных заболеваний. Практическим врачам необходимо учитывать возможность дебюта АПС с проявлений АИГ.
Источник