Бланк 4 формы вич

Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ. Форма N 4

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

———————————————————¬ ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ +——————————————————-+ ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦ L——————————————————— ——————————————————————¬ ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦ ¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦ ¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦ ¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦ ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 «Об ответственности за нарушение ¦ ¦порядка представления государственной статистической отчетности» ¦ L—————————————————————— ————————————————————¬ ¦СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ¦ ¦ за __________________ _____ г. ¦ ¦ (месяц) ¦ L———————————————————— ————————T————-¬ Форма N 4 ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ————————- ¦ ¦представления¦ Утверждена Постановлением +———————-+————-+ Госкомстата России ¦Учреждения ¦5 числа ¦ от 5 мая 1999 г. N 30 ¦здравоохранения, ¦после ¦ ¦имеющие лаборатории,¦отчетного ¦ Месячная, годовая ¦проводящие ¦периода ¦ ¦исследования на ВИЧ, -¦ ¦ ¦месячную форму: ¦ ¦ ¦ — центру по¦ ¦ ¦профилактике и борьбе¦ ¦ ¦со СПИДом республики,¦ ¦ ¦края, области,¦ ¦ ¦автономной области,¦ ¦ ¦автономного округа,¦ ¦ ¦г. г. Москвы, Санкт-¦ ¦ ¦Петербурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Центры по профилактике¦в установ- ¦ ¦и борьбе со СПИДом¦ленные ¦ ¦республики, края,¦последним ¦ ¦области, автономной¦сроки ¦ ¦области, автономного¦ ¦ ¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦ ¦Санкт-Петербурга -¦ ¦ ¦месячную и годовую¦ ¦ ¦формы: ¦ ¦ ¦ — Российскому¦ ¦ ¦научно-методическому ¦ ¦ ¦центру по профилактике¦ ¦ ¦и борьбе со СПИДом -¦ ¦ ¦годовую: ¦ ¦ ¦ — органу управления¦ ¦ ¦здравоохранением ¦ ¦ ¦республики, края,¦ ¦ ¦области, автономной¦ ¦ ¦области, автономного¦ ¦ ¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦ ¦Санкт-Петербурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российский научно-¦20 марта ¦ ¦методический центр по¦ ¦ ¦профилактике и борьбе¦ ¦ ¦со СПИДом — годовой¦ ¦ ¦отчет в целом по¦ ¦ ¦России и в разрезе¦ ¦ ¦субъектов Российской¦ ¦ ¦Федерации: ¦ ¦ ¦ — Минздраву России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Минздрав России -¦25 марта ¦ ¦годовой отчет в целом¦ ¦ ¦по России и в разрезе¦ ¦ ¦субъектов Российской¦ ¦ ¦Федерации: ¦ ¦ ¦ — Госкомстату России¦ ¦ L———————-+————— ———————————————————————¬ ¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦ +———————————————————————+ ¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦ +———T————————————————————+ ¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦ ¦ формы +——-T——T——T——T———T——-T——T———+ ¦по ОКУД ¦отчиты-¦вида ¦от- ¦терри-¦минис- ¦органи-¦формы ¦ ¦ ¦ ¦вающей-¦дея- ¦рас- ¦тории ¦терства ¦зацион-¦собст-¦ ¦ ¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ли ¦по ¦(ведом- ¦но- ¦вен- ¦ ¦ ¦ ¦ганиза-¦ности¦по ¦ОКАТО ¦ства), ¦право- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ции по ¦по ¦ОКОНХ¦ ¦органа ¦вой ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ОКПО ¦ОКВЭД¦ ¦ ¦управ- ¦формы ¦ОКФС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ОКОГУ¦ ОКОПФ ¦ ¦ ¦ +———+——-+——+——+——+———+——-+——+———+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +———+——-+——+——+——+———+——-+——+———+ ¦0609374 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———+——-+——+——+——+———+——-+——+——— (1000) Код по ОКЕИ: человек — 792 ———————T——T—-T—-T———-T——T——T———¬ ¦ Контингент ¦ N ¦Код ¦Все-¦ в том ¦Обсле-¦Прове-¦Выявлено¦ ¦ обследованных ¦стро-¦кон-¦го ¦ числе ¦довано¦дено ¦положи- ¦ ¦ ¦ки ¦тин-¦обс-+—-T——+ано- ¦анали-¦тельных ¦ ¦ ¦ ¦ген-¦ле- ¦дети¦под- ¦нимно ¦зов ¦резуль- ¦ ¦ ¦ ¦тов ¦до- ¦(0 -¦рост-¦(из ¦обсле-¦татов у ¦ ¦ ¦ ¦обс-¦вано¦14) ¦ки ¦гр. 4)¦дован-¦обсле- ¦ ¦ ¦ ¦ле- ¦ ¦ ¦(15 -¦ ¦ным ¦дован- ¦ ¦ ¦ ¦до- ¦ ¦ ¦17) ¦ ¦(из ¦ных (из ¦ ¦ ¦ ¦ван-¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦гр. 4) ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—T—-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА¦ ИБ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Граждане Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 02 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 05 + 13) ¦ 01 ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Обследованные в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плановом порядке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 03 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 04) ¦ 02 ¦119 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Доноры (крови,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкостей органов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканей) ¦ 03 ¦108 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающий с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфекцией или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалом ¦ 04 ¦115 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Обследованные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦добровольно (сумма¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строк 06 — 12) ¦ 05 ¦126 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦больные наркоманией¦ 06 ¦102 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦гомо- и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бисексуалисты ¦ 07 ¦103 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦больные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передающимися ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦половым путем ¦ 08 ¦104 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦лица, находящиеся в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦местах лишения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свободы ¦ 09 ¦112 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦обследованные по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клиническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ 10 ¦113 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦беременные (доноры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плацентарной и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦абортной крови) ¦ 11 ¦109 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦прочие ¦ 12 ¦118 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Обследование при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпидемиологическом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расследовании ¦ 13 ¦120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦Иностранные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граждане ¦ 14 ¦200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—-+ ¦ИТОГО (сумма строк¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦01 + 14) ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L——————-+——+—-+—-+—-+——+——+——+—+—— Руководитель организации ____________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы ____________ _________________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _____________________ «__»_____________________________ 199_ год (номер контактного (дата составления документа) телефона)

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Приказ Росстата от 14.02.2020 N 66

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ

ПРИКАЗ

от 14 февраля 2020 г. N 66

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с подпунктом 5.5 Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 г. N 420, и во исполнение позиции 16.7 Федерального плана статистических работ, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. N 671-р, приказываю:

1. Утвердить представленную Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека форму федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» с указаниями по ее заполнению для сбора и обработки данных в системе Роспотребнадзора (приложение) и ввести ее в действие:

месячную с отчета за июнь 2020 года, годовую с отчета за 2020 год.

2. Данные по указанной в пункте 1 настоящего приказа форме федерального статистического наблюдения представлять по адресам и в сроки в соответствии с установленными в форме.

3. С введением указанной в пункте 1 настоящего приказа формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению признать утратившим силу постановление Госкомстата Российской Федерации от 5 мая 1999 г. N 30 «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями, профилактическими прививками».

Руководитель

П.В. МАЛКОВ

Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом Росстата

от 14.02.2020 N 66

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности»

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ

за _______________ 20__ г.

(месяц)

1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ

(1100)

Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 _______, из них среди мужчин 2 ________, в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 ________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 _____.

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

1. Форму федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» (далее — форма) предоставляют:

юридические лица — медицинские организации всех профилей, любой ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющие в своем составе лаборатории, проводящие исследования крови на антитела к ВИЧ или осуществляющие исследования на антитела к ВИЧ среди населения с применением простых/быстрых тестов, независимо от их организационно-правовой формы, иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в субъекте Российской Федерации или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции;

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации.

Юридические лица, относящиеся к субъектам малого предпринимательства, предоставляют форму на выборочной основе.

2. По обособленным подразделениям <1> (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

<1> Обособленное подразделение организации — любое территориально обособленное от нее подразделение, по месту нахождения которого оборудованы стационарные рабочие места. Признание обособленного подразделения организации таковым производится независимо от того, отражено его создание в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяется указанное подразделение. При этом рабочее место считается стационарным, если оно создается на срок более одного месяца (п. 2 ст. 11 Налогового кодекса Российской Федерации).

3. Порядок и сроки представления формы указаны на титульном листе формы.

4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающегося юридического лица в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках — краткое наименование.

По строке «Почтовый адрес» указывается место нахождения отчитывающегося юридического лица с почтовым индексом в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке.

5. При заполнении кодовой зоны титульного листа отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: https://websbor.gks.ru/online/#!/gs/istic-codes.

6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ».

7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся органов и учреждений Роспотребнадзора.

Источник