Церроз печени при гепатите с

Опасность хронического гепатита с переходом в цирроз и методы лечения

Гепатит С — инфекционное поражение печени, вызванное вирусом HCV. В связи с бессимптомным течением часто диагностируется спустя несколько лет после заражения. Гепатит с переходом в цирроз обнаруживается у людей с хроническим воспалением печени. Для диагностики заболевания и осложнений прибегают к лабораторно-аппаратным исследованиям — качественному и количественному ПЦР, УЗИ брюшных органов, коагулограмме, печеночным пробам, гистологическому анализу.

Какой тип гепатита опасен переходом в цирроз

Гепатит — обширное поражение печеночной паренхимы, сопровождающееся воспалением ее клеток (гепатоцитов). Вызывается не только инфекцией, но и токсическим отравлением, аутоиммунными нарушениями.

Типы гепатита, чаще других вызывающие цирротические изменения в печеночной ткани:

1. Инфекционный — провоцируется болезнетворными агентами, чаще вирусами. В большинстве случаев цирроз осложняет течение гепатита В, С и D. Значительно реже он становится следствием эхинококкоза, туберкулеза.
2. Алкогольный — осложнение алкогольной болезни печени. Систематическое употребление спиртного в течение 6-8 лет ведет к фиброзу, который впоследствии трансформируется в цирроз.
3. Аутоиммунный — хроническое воспаление печени, связанное с выработкой аутоантител против гепатоцитов. Причины нарушений в работе иммунной системы не установлены. Без иммуносупрессивной терапии функциональная ткань замещается соединительной, вследствие чего нарушается работа печени.
4. Криптогенный — воспалительная болезнь неуточненного происхождения. Сопровождается массовой гибелью печеночных клеток — гепатоцеллюлярным некрозом, который осложняется фиброзом и циррозом.
5. Лекарственный — острое или вялотекущее поражение паренхимы на фоне длительного приема медикаментов. Болезнь провоцируется лекарствами, компоненты которых инактивируются в печени. Поэтому она чаще встречается у людей, длительно принимающих цитостатики, антибиотики, НВПС.

Заболевание не всегда осложняется циррозом или фиброзом печени. Такие изменения обычно провоцирует хронический гепатит, при котором массово гибнут гепатоциты.

На фоне цирроза возникает асцит (брюшная водянка). При асците жидкость скапливается в брюшной полости, из-за чего увеличивается живот. В связи с ростом внутрибрюшного давления повышается риск пупочной грыжи. В случае бактериального воспаления возникает спонтанный перитонит, который опасен сепсисом и гибелью человека.

Группа риска

Хронизация воспаления происходит в течение 6-7 месяцев после заражения инфекцией. Переход болезни в вялотекущую форму провоцируют:

• неадекватное или отсутствующее лечение;

• генетическая предрасположенность;

• витаминно-минеральная недостаточность;

• ВИЧ-инфекция;

• эндокардит;

• сопутствующие печеночные болезни;

• прием антибиотиков и гормональных лекарств;

• отравление солями металлов;

• несбалансированное питание;

• метаболические расстройства.

Вялотекущий гепатит сначала осложняется фиброзом — разрастанием соединительной ткани в паренхиме. При отсутствии лечения он может перейти в цирроз, при котором в печени происходят необратимые изменения. Болезни подвержены пожилые люди, беременные женщины и люди с гепатитом С 1 генотипа.

Как лечить цирроз, вызванный гепатитом

Если воспаление вызывается вирусом гепатита С, лечение проводят комбинацией пегилированного интерферона и рибавирина — Пегасисом, Пегфероном, Виразолом, Гепавирином. Интерфероновая терапия тяжело переносится больными с циррозом.

Для оценки результативности лечения через 2 недели после начала курса проводят количественную ПЦР-диагностику, в ходе которой определяют вирусную нагрузку (количество вирусов в 1 мл крови). Ее снижение указывает на положительную динамику терапии.

Чтобы снизить риск побочных эффектов, прибегают к лечению препаратами прямого антивирусного действия:

1. Даклатасвир;
2. Нарлапревир;
3. Ледипасвир;
4. Глекапревир;
5. Элбасвир;
6. Дасабувир;
7. Софосбувир;
8. Велпатасвир;
9. Омбитасвир.

Компоненты лекарства связываются с белками HCV, препятствуя их самокопированию. В результате количество возбудителя инфекции в организме снижается.

Для устранения симптомов цирроза используются средства симптоматического действия:

• гепатопротекторы (Резалют Про, Эссливер Форте) — защищают печеночную паренхиму от разрушения, стимулируют функции пораженного органа;

• противовоспалительные препараты (Ибуклин, Кетопрофен) — купируют воспаление в гепатоцитах, предотвращая их замещение соединительной тканью;

• иммуностимуляторы (Амиксин, Имунофан) — стимулируют синтез или активность клеток-защитников, уничтожающих вирус гепатита С;

• желчегонные средства (Аллохол, Одестон) — усиливают отведение желчи в 12-перстную кишку, нормализуют пищеварение;

• антиоксиданты (Пробукол, Экстракт элеутерококка) — выводят токсины из организма, уменьшая нагрузку на поврежденную печень;

• диуретики (Нефростен, Урифлорин) — стимулируют работу почек и выведение жидкости, за счет чего уменьшается выраженность симптомов асцита.

Цирроз на фоне гепатита невозможно вылечить медикаментами. Чтобы добиться выздоровления, прибегают к трансплантации донорской печени.

Продолжительность жизни с циррозом

Токсические гепатиты — лекарственный, алкогольный — хорошо поддаются терапии. В 8 из 10 случаев пациенты полностью излечиваются. Вирусный гепатит с переходом в цирроз печени имеет неблагоприятный прогноз. Даже в случае уничтожения вирусной инфекции восстановление печеночной паренхимы невозможно.

Чтобы сказать, сколько живут с гепатитом С и циррозом, нужно учесть:

1. генотип возбудителя;
2. возраст;
3. наличие сопутствующих болезней;
4. своевременность терапии.

В случае успешного лечения гепатита С при компенсированном циррозе продолжительность жизни составляет 15-20 лет. При несоблюдении врачебных рекомендаций прогноз заболевания неблагоприятный. Пациенты с брюшной водянкой проживают не более 3-5 лет.

Цирроз — одно из самых грозных осложнений гепатита, которое ведет к летальному исходу. И хотя патология неизлечима, при успешной трансплантации печени достигается полное выздоровление. Операцию выполняют до появления симптомов декомпенсированной печеночной недостаточности и энцефалопатии.

Источник

Цирроз печени — симптомы и лечение

Каждый из показателей оценивают в баллах (1,2 или 3). Интерпретация осуществляется по следующим критериям:

У цирроза печени нет стадий. Выделяют стадии развития фиброза печени:

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости, которое, как правило, проявляется чувством вздутия, тяжести, полноты, иногда распиранием в животе. Визуально может определяться увеличение живота. Достаточно просто диагностируется при УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Средний и большой асцит (белее 4 л жидкости) проявляется увеличением массы тела на 5-6 кг. Первично диагностированный асцит требует выполнения пункции брюшной полости для исследования жидкости на микрофлору, определения уровня pH, микроскопического, цитологического и серологического анализа.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — осложнение асцита,возникающего при ЦП, которое проявляется в большинстве случаев положительными перитонельными синдромами и лихорадкой. При таком осложнении часто не удаётся выявить первичный инфекционный очаг.

Предполагается, что в развитии СБП важную роль играет условно-патогенная микробная флора кишечника: при возникновении лимфостаза (отёка конечностей) условно-патогенные кишечные бактерии проникают в брюшную полость и активизируются. Из асцитической жидкости чаще высевается кишечная палочка и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы, реже — стрептококки и пневмококки.

Энцефалопатия — осложнение, возникающее из-за печёночной депрессии в результате печёночно-клеточной и портально-печёночной недостаточности. Оба вида энцефалопатии требуют дифференциальной диагностики с передозировками лекарственных средств (в частности, седативных и наркотических средств), острыми цереброваскулярными заболеваниями (включая субдуральную гематому) и острым отравлением алкоголем с определением уровня этилового спирта в крови.

Гепаторенальный синдром — тяжёлая функциональная острая почечная недостаточность у пациентов, имеющих выраженную печёночную недостаточность, которая возникает в результате острого или хронического заболевания печени, чаще всего цирроза.

Диагностика гепаторенального синдрома основана на критериях International Ascites Club (1996 год). К большим критериям относятся:

• хроническое или острое заболевание печени с печёночной недостаточностью и портальной гипертензией;
• низкая клубочковая фильтрация — креатинин сыворотки более 225 мкмоль/л или скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин в течении суток при отсутствии противоотёчной терапии;
• отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции мочевыводящих путей или нефротоксической терапии;
• отсутствие стойкого улучшения почечной функции при прекращении противоотёчной терапии диуретиками и в/в введении 1,5 л жидкости;
• протеинурия (> 500 мг/сутки) и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.

К методам диагностики ЦП относятся сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования, а также проводится дифференциальная диагностика.

Сбор анамнеза

При расспросе пациента уделяется особое внимание наличию в прошлом желтухи, зуда, острых, хронических или наследственных заболеваний печени, употреблению наркотиков, алкоголя, переливаниям препаратов крови и т. д.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови необходим для определения состояния клеток печени. У людей ЦП отмечается тромбоцитопения и тенденция к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов в крови при гиперспленизме. СОЭ часто увеличена. Анемия любой степени тяжести может свидетельствовать о недавно перенесённом кровотечении.

Биохимический анализ крови зависит от причины и выраженности цирроза. При подозрении на заболевание в сыворотке крови определяют уровень активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), общего и прямого билирубина. Для оценки белково-синтетической функции печени используют протромбиновый индекс, устанавливают количество аммиака и уровень АФП и другое.

Специфические лабораторные тесты для установления причины цирроза предполагают определение наличия аутоантител и проводение серологической диагностики гепатотропных вирусов (HBsAg, HBeAg, Anti-HBc, anti-HCV).

При функциональном обследовании у 80-90% пациентов выявляется повышенная активность аминотрансфераз (обычно в 2-6 раз больше нормы), при аутоиммунных поражениях печени показатели могут быть выше.

Важное значение имеют гамма-глобулин сыворотки (повышен у 90% пациентов с ЦП), сулемовая проба (положительна у 85% пациентов), уровень билирубина (повышен в 2-5 раз у 80-90% пациентов) и содержание аммиака (увеличено у 80-85% людей с ЦП).

Сывороточные маркеры фиброза пока не позволяют точно определить стадию фиброза. Однако Французскими учёными был изобретён тест «ФиброМакс» — метод неинвазивной (без биопсии) структурной оценки состояния ткани печени. Он состоит из нескольких лабораторных исследований, результаты которых используются для расчёта пяти основных показателей состояния ткани печени:

• стадия фиброза по шкале VIR (Fibro test);
• степень некровоспалительной реакции (Acti test);
• степень стеатоза и жирового перерождения ткани печени (Steato test);
• диагностика неалкогольного стеатогепатита (Nash test);
• диагностика алкогольного повреждения печени с определением его активности (Ash test).

«ФиброМакс» является альтернативой биопсии печени. Он позволяет комплексно оценить изменения, вызванные заболеванием печени.[9][10][11]

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — высокоинформативный метод диагностики ЦП, который позволяет поставить предварительный диагноз. С его помощью можно выявить увеличение плотности печени, узловатую деформацию контуров, расширение внутрипечёночных ветвей воротной и селезёночной вен, а также размеры селезёнки. При высокоактивном ЦП с помощью УЗИ и УЗДГ выявляются чёткие изменения у 80% обследованных, при малоактивных формах ЦП — у 40-60%.

Компьютерная томография (КТ) по диагностической информативности превосходит УЗИ, поэтому она обязательно проводится в сомнительных случаях и при подозрении на онкологические заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не обладает преимуществами по сравнению с КТ, но такую разновидность МРТ, как магнитно-резонансная холецистопанкреатография, необходимо проводить людям с первичным билиарным циррозом.

УЗДГ (допплерографию) проводят преимущественно для диагностики и оценки выраженности портальной гипертензии.

УЗ-эластография (эластометрия) представляет неинвазивное определение эластичности печени, взаимосвязанное со стадией фиброза по шкале VIR.

Видиоэзофагогастродуоденосскопия (ВЭГДС) в 60-70% случаев позволяет выявить узловое расширение вен пищевода (иногда вен кардиального отдела желудка), а в 15-20% — признаки разных стадий язвенной болезни.

Биопсия печени — это морфологическое инвазивное исследование, обладающее высокой информативностью и специфичностью. Оно является золотым стандартом в диагностике ЦП и других заболеваний печени.[17]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЦП проводится с нецирротическими причинами увеличения печени, асцита, портальной гипертензии и энцефалопатии.

При высокоактивных формах ЦП важно дифференцировать заболевание от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита. Для этого широко используются маркеры вирусов гепатита, ПЦР и иммунология.

Так же дифференциальную диагностику цирроза печени проводят с:

• обструкцией желчевыводящих путей;
• токсическими воздействиями различных веществ, тяжёлых металлов и лекарств;
• аутоиммунным гепатитом;
• первичным и вторичным билиарным циррозом;
• первичным склерозирующим холангитом;
• опухолью или метестазами в печени;
• неалкогольной жировой болезнью печени;
• врождённые патологии (наследованный гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, недостаточность альфа 1 антитрипсина).

Для диагностики, профилактики и поиска оптимального лечения прибегают к помощи дополнительных специалистов: офтальмолога, кардиолога, психиатра, генетика и трансплантолга (для определения возможности и необходимости пересадки печени).[12][13][14]

Диета

Лечебные мероприятия начинаются с рациональной диеты. Она должна быть высококалорийной и высокобелковой (за исключением тяжёлых форм печёночной энцефалопатии), при асците — низкосолевой, с потреблением белка в определённом количестве (из расчёта на 1,5 г/кг массы тела и до 40 ккал/кг в день).

В качестве нутритивной поддержки рекомендуется дополнительные приёмы пищи в виде энтерального питания смесями, обогащёнными пищевыми волокнами, с низким содержанием ароматических аминокислот.

Этиотропное лечение

Этиотропная терапия предполагает лечение основного заболевания, на фоне которого развился цирроз:

• при вирусных гепатитах — противовирусная терапия аналогами нуклеозидов;
• при алкогольном стеатогепатите — исключение приёма алкоголя;
• при лекарственных стеатогепатитах в результате одновременного назначения множества лекарств — ограничение гепатотоксичных и нефротоксичных лекарственных препаратов с сохранением лекарства только по жизненным показаниям;
• при гемохроматозе — отмена препаратов железа.

Патогенетическая терапия

Лечение проводится в зависимости от механизмов развития ЦП, лечения обострений и наличия у пациента хронических заболеваний.

У пациентов с алкогольным циррозом печени (АЦП) возникает дефицит витаминов группы В. Поэтому в этих случаях необходимо принимать 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Для восстановления нарушенной структуры мембран гепатитов используют эссенциальные фосфолипиды, разведённые с кровью пациента по 10 мл на 500 мг в сутки в течение не более 14 дней. Также можно использовать препараты селимарина («Силибинин», «Легалон») и адеметионина («Гептор», «Гептрал») по 800 мг в сутки в/в струйно, метионин и липовую кислоту.

При стойком холестазе и нехватке жирорастворимых витаминов в отсутствии признаков острой печёночной недостаточности в/в водят ретинол (витамин А), эргокальциферол (витамин D), токоферол (витамин Е), викасол (витамин К) и препараты кальция. Для купирования холестаза, развившегося на фоне АЦП, часто назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты («Урсосан», «Урсофальк», «Урдокса», «Урсо 100»).

При аутоиммунном гепатите (АИГ) показана иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон). Приём азатиоприна позволяет снизить дозировку глюкокортикостеройдов. Вместо азатиоприна могут быть использованы 6-меркаптопурин, циклоспорин А, циклофосфамид, микофенолата мофетил.

Источник