Гепатит и март 2015

Сегодня, 28 июля, отмечается всемирный день борьбы с гепатитом. В России только с хроническим гепатитом С живут более 3,5 миллиона человек. При этом государство закупает терапию меньше чем для 1 % пациентов. Почему в нашей стране можно практически полностью победить гепатит В, но С уже не получается? Как коронавирус повлиял на лечение пациентов? И какие главные проблемы в этой сфере прямо сейчас? Читайте в разборе СПИД.ЦЕНТРа.

У Ксении Малышевой из Санкт-Петербурга гепатит В диагностировали в начале этого года. В феврале ей назначили препарат энтекавир и выдали первую порцию таблеток. За второй велели прийти в марте, но вмешались пандемия и карантин. «Мне нужно регулярно приходить к врачу, сдавать анализы и получать очередную порцию терапии, — рассказывает Ксения. — Я пришла в Боткинскую больницу, мне сказали, что принять меня не могут и нужно идти за направлением. Но поликлиники из-за карантина тоже работали в ограниченном режиме, и я физически не успевала получить таблетки быстро».

Ксения говорит, что была совсем не готова к затягиванию процесса получения терапии, ведь раньше для этого справки не требовалось. А пропускать прием таблеток нельзя, иначе к ним может выработаться резистентность (устойчивость), тогда придется менять схему лечения и снова подбирать препараты.

Сегодня профильные центры постепенно восстановили работу, хотя и не везде в полной мере — так как гепатит и коронавирус лечат фактически одни и те же врачи, во многих регионах специалисты все еще заняты пандемией.

Второй план

Весной все силы здравоохранения бросили на борьбу с коронавирусом, из-за чего многие пациенты с хроническими заболеваниями оказались в трудной ситуации. Исключением не стали и вирусные гепатиты. Еще в апреле газета «Коммерсантъ» сообщала, что людям, которые в обычной ситуации могут получать медикаментозное лечение лишь в дневных стационарах, теперь отказывают в помощи из-за перепрофилирования медицинских организаций под лечение COVID-19.

В стационарах лечат, как правило, по двум причинам: препараты надо принимать под наблюдением специалиста, а также терапию, закупленную по ОМС, можно списать только в медучреждениях, объяснял сопредседатель Всероссийской организации пациентов Юрий Жулев. В разгар пандемии общественникам и пациентским организациям постоянно поступали обращения, что кому-то отказывают в медпомощи.

«Проблема гепатитов на фоне ковида как будто вообще ушла в тень, в отличие, например, от ВИЧ-инфекции. Все-таки там людям препараты и на дом доставлялись, и выдавали повышенный запас препаратов, Минздрав разрешил выдавать схему вперед вплоть до полугода. К сожалению, про гепатит мы ничего такого не слышали», — объясняет замдиректора фонда «Гуманитарное действие» Алексей Лахов.

Власти в экстренном порядке приняли постановление Правительства и приказ Минздрава, они до конца года определяют порядки оказания плановой медпомощи во время эпидемии коронавируса. Но эксперты видят недоработки в нормативных документах, которые были написаны в спешке. В частности, в них указано, что вся плановая помощь приостанавливается либо оказывается по направлению лечащего врача из поликлиники.

При лечении гепатитов терапию нужно принимать ежедневно строго по расписанию, как, например, при лечении ВИЧ-инфекции, а препараты выдают в специализированных медучреждениях. Чтобы попасть в центр гепатита в первый раз, пациенты получают направление, но потом идут туда уже как повторные пациенты, соответственно, направления не нужны. «Например, врач еще до пандемии сказал пациенту: приходи в феврале или марте, для тебя терапия закуплена. Когда человек приходит, то принять его не могут — надо идти в поликлинику за направлением», — рассказал СПИД.ЦЕНТРу исполнительный директор общественной организации «Вместе против гепатита» Никита Коваленко.

Именно это и произошло с Ксенией Малышевой из Петербурга. Но проблема здесь не только в затягивании получения терапии. Главное — людям, находящимся и так в группе риска, приходилось посещать поликлиники — потенциальные очаги COVID-19.

Никита Коваленко рассказал про обратившуюся в их фонд пожилую пациентку с гепатитом В, которая принимала терапию больше года. В апреле ей сказали: сейчас «непонятка», купите терапию за свой счет, приходите через месяц, и мы вам выдадим еще. Когда она пришла, ей отказались вообще что-либо выдавать без справки из поликлиники об отсутствии коронавируса. Но женщина боялась идти туда из-за возможности заразиться коронавирусом. «Важно понимать, что прерывание терапии может привести к сложностям с последующим лечением. В результате не только деньги на текущее лечение будут потрачены зря, но и последующая терапия будет дороже», — подчеркивает Коваленко.

Документократия

При этом коронавирус ударил по людям с гепатитом и с неочевидной стороны — физическая занятость врачей привела к тому, что региональные программы по борьбе с заболеванием могут приниматься форсированно, опасаются специалисты.

Такие программы принимаются в регионах, как правило, раз в три-пять лет. Они регламентируют, в частности, сколько людей планируется протестировать, какая заболеваемость, какие препараты использовать для лечения.

«Сейчас эти программы некому писать, специалистам некогда проанализировать ситуацию и наметить план действий. Мы опасаемся, что врачи просто возьмут старую программу, которая разрабатывалась под другие реалии, и заново ее примут. Но за последние годы стало больше схем лечения, изменились цены на лекарства, например, стоимость оригинальных препаратов прямого противовирусного действия снизилась с миллиона до трехсот тысяч рублей. В итоге мы окажемся в ситуации позапрошлого века», — считает Никита Коваленко.

В конце прошлого года Минздрав предложил выделить борьбу с гепатитом в отдельную государственную стратегию — до этого она шла в связке с ВИЧ. «Так делали, потому что это схожие заболевания, которые передаются тем же самым парентеральным (через инъекции) и половым путем. Их закинули в одну кучу, но в итоге большинство денег шло на борьбу с ВИЧ, а гепатиты В и С оставались в стороне, — объясняет Алексей Лахов. — Для пациентов с ВИЧ это хорошо, потому что заболевание требует пожизненного лечения. В конце прошлого года Минздрав уже начал уверенно говорить, что хочет разделить финансовые потоки и создать государственную стратегию по гепатитам — так же, как сделано с ВИЧ и туберкулезом. Тем более что гепатит С стал абсолютно излечимым заболеванием. Но до сих пор ничего не изменилось».

В январе этого года прошел круглый стол «Россия без гепатита: как повлияет элиминация хронического гепатита на экономику страны и увеличение продолжительности жизни населения». По его итогам приняли резолюцию, в которой эксперты призывали создать единую госсистему персонализированного учета пациентов с гепатитами В и С. Также они призывали пересмотреть клинические рекомендации лечения гепатитов — многие уже устарели — и попросили включить тест на антитела к вирусу гепатита С в диспансерное наблюдение детей и взрослых.

Успехи и провалы

Алексей Лахов отмечает успехи государства в борьбе с гепатитом В: вакцинация от него входит в национальный календарь прививок, то есть можно прийти в любую поликлинику и абсолютно бесплатно привиться. «Наша страна может стать мировым лидером по элиминации хронического гепатита В. У нас всех детей прививают с рождения, далеко не в каждой стране мира есть такая программа. Сейчас в России привиты более ста миллионов человек, это потрясающие масштабы», — говорит он.

Кроме того, в стране есть хорошие российские дженерики для лечения гепатита В, сам Лахов покупает тенофовир и утверждает, что проблем с ним нет: помогает, стоит дешево, а побочных эффектов нет. Он считает: если бы была политическая воля, государство могло бы охватить лечением вообще всех людей, живущих с гепатитом В. При этом, по его словам, нужна масштабная просветительская кампания, например, объяснять по телевизору, что можно просто привиться и защитить себя от заболевания, которые вызывает рак печени.

Одновременно с гепатитом С в нашей стране все куда хуже. В мире уже давно лечат это заболевание современными препаратами прямого действия: они эффективны, курс составляет всего три месяца, плюс нет побочных эффектов, как от старых препаратов на основе интерферона. Проблема в стоимости таких лекарств.

По данным отчета «Коалиции по готовности к лечению», российское государство в 2019 году закупило лекарство для лечения гепатита С на 6,8 миллиарда рублей (на 29 % больше, чем в 2018). Причем 91 % всего бюджета потратили на закупку именно современных препаратов прямого действия. Тенденция радует, но ключевая проблема с охватом лечения никуда не ушла.

По расчетным данным, закупленной в прошлом году современной терапии хватило на 15,5 тысячи человек. «Это менее 0,5 % от общего оценочного количества пациентов c хроническим гепатитом С по данным 2019 года (3,5 миллиона)», — отмечают авторы отчета.

В прошлом году средняя стоимость курса лечения препаратами прямого действия находилась в вилке от 396 000 до 660 000 рублей, в первой половине 2020 года она сократилась почти на 40 %: от 274 000 до 413 000 рублей в зависимости от препарата. А самая доступная пангенотипная схема прямо сейчас (софосбувир + даклатасвир) стоит 392 000 рублей за трехмесячный курс.

Распределение закупленных курсов лечения по типу схем с 2017 года по 1 июня 2020 года. Источник: отчет «Коалиции по готовности к лечению». «Двойная терапия» — лечение с использованием пегилированных интерферонов и рибавирина. «ПППД+ПЕГ-ИФН» — лечение противовирусных препаратов прямого действия, пегилированного интерферона и рибавирина.

Для большинства россиян такие суммы непосильны. Один из возможных выходов — покупать за свой счет качественные дженерики, которые стоят в разы меньше. В принципе, они доступны для россиян — их можно купить за границей в других странах, но все это остается нелегальным или полулегальным. Лахов отмечает, что рынок серых дженериков был сильно развит еще до пандемии, очень многие люди лечились именно таким образом. «По неформальным данным пациентских сообществ, более ста тысяч человек пролечились дженериками в России», — добавил он.

Таким образом, для эффективного лечения гепатита В стране не хватает, в сущности, лишь политической воли. А с гепатитом С дела обстоят сложнее — вопрос упирается в сложные переговоры с фармацевтическими компаниям. Фактически государство стоит перед сложным выбором: оставить все как есть и бросить больных в серой зоне, зависимой от границ и добросовестности перекупщиков, платить втридорога при наличии реального дешевого препарата или ввести принудительное лицензирование и получить свой препарат, но рассориться с мировыми фармацевтическими компаниями и поставить под удар большое количество пациентов с другими заболеваниями, которые тоже нуждаются в лекарствах. Пока вопрос остается открытым.