Гепатиты при красной волчанке
Содержание статьи
Волчаночный гепатит — поражение печени при системной красной волчанке
Поражение селезенки и печени при системной красной волчанке, нередко выступающие в виде гепатолиенального синдрома, представляют важную сторону патологии — участие органов ретикулоэндотелиальной системы в этом сложном заболевании.
В то же время патология печени при системной красной волчанке имеет и другие аспекты: прежде всего это поражение паренхиматозной ткани с развитием дистрофических и воспалительных изменений, особенно жировой печени, воспалительного паренхиматозного, или диффузного, гепатита (паренхиматозной желтухи), и, возможно, даже цирроза.
У больных системной красной волчанкой печень остается при этом увеличенной (большая жирная печень), и непосредственной причиной смерти являются, как правило, поражения других органов — нередко многочисленные.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха и тем более цирроз наблюдаются у больных системной красной волчанкой также редко, обычно они имеют в своей основе какой-либо сопутствующий или осложняющий процесс: туберкулез, лекарственный гепатит, эпидемический гепатит. Надо все же заметить, что у больных системной красной волчанкой не удается отметить значительной частоты парентерального гепатита. Печень поражается и как орган кровообращения, поскольку на состоянии печени быстро отражается правожелудочковая недостаточность сердца («легочное сердце»); однако декомпенсация поражения сердца при системной красной волчанке лишь редко выражена в классической хронической форме, с большой застойной печенью, сердечным циррозом. В то же время весьма обычно обнаружение на вскрытии умеренно увеличенной мускатной печени за счет терминального нарушения кровообращения той или иной степени и жировой ее дистрофии. Наконец, печень может быть поражена за счет развития волчаночных васкулитов, а также инфекционных осложнений системной волчанки. Так, амилоидная дистрофия печени описана почти исключительно при наличии одновременно туберкулезного процесса, бронхоэктатических и иных абсцессов или другой осложняющей или сопутствующей патологии. И, наконец, поражение печени возможно в результате длительной стероидной терапии, однако эта патология еще не достаточно изучена в клинике и эксперименте. Между тем, особенно у детей и подростков, следует реально ее включать в число печеночных осложнений. Например, Bunim и соавторы (1956) указывают на частое увеличение печени у детей до 8 лет за счет жировой дистрофии, развивающейся от действия кортизона. Однако изредка можно наблюдать необычное лекарственное поражение печени и у взрослых.
В качестве примера можно привести следующую историю болезни.
У больного 21 года после инсоляции развилась картина типичной системной красной волчанки с болями в суставах, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов (полиадения) и печени. Лечение АКТГ привело к улучшению. Однако с прекращением лечения началось обострение с клинической картиной волчаночного кардита, полисерозита и нефрита. После длительного лечения кортизоном развилась ремиссия, и последующие 3 года, когда применялись поддерживающие дозы кортизона по 25 мг в сутки, больного беспокоил главным образом кожно-суставной синдром. Затем больной без врачебного контроля стал принимать по 200 мг кортизона (в течение 2 месяцев) и был доставлен в клинику в тяжелом состоянии с лихорадкой до 40°, кровавой рвотой, затемненным сознанием, низким артериальным давлением, слабым частым пульсом, увеличенной печенью. В последующие 4 дня отмечалось прогрессивное ухудшение состояния: повторно кровавая рвота, желтуха, возбуждение, высокая лихорадка, в крови повышенный уровень прямого билирубина (1,7 мг %), резкое изменение осадочных глобулиновых проб, азотемия (остаточный азот 156 мг %), далее пневмония и смерть.
Анатомический диагноз: системная красная волчанка, длительно леченная кортизоном; геморрагическая пневмония нижней доли левого легкого; склероз митрального и трехстворчатого клапанов; облитерация плевральных и перикардиальной полостей; спайки в брюшной полости; очаговый нефрит, гиперплазия лимфатических узлов; красная атрофия печени, желтуха; кровоточащие эрозии желудка; резкая дистрофия миокарда.
Гистологически в печени выявлены обширные очаги некроза; клетки печени видны лишь в виде отдельных островков неправильной формы с тяжелыми дистрофическими изменениями в протоплазме; в строме круглоклеточная инфильтрация, стенки артерий с явлениями фибриноидного некроза, местами видны расширенные, полнокровные капилляры.
Собственно волчаночный гепатит с желтухой, увеличенной, обычно нерезко, и чувствительной печенью, нередко с одновременным набуханием селезенки течет циклически, сопутствуя, как правило, одному из обострений системной красной волчанки, протекающих с такими характерными проявлениями, как ускоренная РОЭ, выраженная лейкопения, повышение уровня фибриногена и т. д.
Волчаночный гепатит может привести к циррозу печени. Следует подчеркнуть, что последний констатируют у больных системной красной волчанкой прижизненно (или на секции) и при отсутствии в анамнезе желтухи.
Волчаночный перигепатит как часть волчаночного перитонита наблюдается нередко. Он может быть причиной болей в животе, особенно в периоде обострения болезни; прижизненно его обнаруживают при лапароскопии. Однако следует помнить, что боли в области печени с «пузырной» иррадиацией могут быть результатом дискинезии желчных путей.
Микропрепарат поражения печени при СКВ
В одном из наблюдений Тареева Е.М. у больной с хроническим течением системной красной волчанки, со стойким кожно-суставным синдромом, периодически рецидивирующим лимфаденитом и энцефалитом при постоянной лейкопении имелась желчнокаменная болезнь, вызвавшая необходимость из-за участившихся обострений холецистэктомии.
Перечисление возможных поражений печени было бы неполным, если не упомянуть также септические заносы в печень, бактериальную инфекцию желчных путей, кандидоз печени и другие инфекционные осложнения.
В наблюдениях Тареева Е.М. ранней серии у 36 из 50 больных печень была умеренно увеличена. Из 29 секционных случаев в 22 наблюдались мелко- или крупнокапельное ожирение печеночных клеток, в 6 — мускатная печень, в одном — амилоидная дистрофия.
При гистологическом исследовании печени в ряде случаев обнаруживались гиалиноз мелких артерий, лимфоидные скопления в межуточной ткани и в строме по ходу воротной вены, утолщение стенок центральной вены, склероз капсулы и перипортальный склероз, некроз печеночных клеток.
Гепатомегалию Тареев Е.М. и его коллеги наблюдали лишь у 3 больных: у одного был волчаночный желтушный гепатит, напоминавший болезнь Боткина, у другого — застойная печень, у третьей больной в одну из волчаночных атак констатировано преходящее увеличение печени, достигавшей пупка.
Уже в первом сообщении Kaposi, касавшемся 32-летней больной красной волчанкой, протекавшей с «тифоидной лихорадкой», плевропневмонией и значительным поражением мозга, на вскрытии после смерти больной, наступившей на 3-м месяце болезни, было установлено наличие hepar adiposoamyloideum (9-й случай).
Klemperer и соавторы (1941) наблюдали хронический фиброзный гепатит и фибринозный периспленит у 12-летней больной системной красной волчанкой.
О начальном циррозе наряду с диффузным ожирением и аденоматозом печени у 16-летней девушки, страдавшей туберкулезом и погибшей от системной красной волчанки, сообщил И.В. Давыдовский (1941); микроскопически было обнаружено крупноклеточное ожирение и многочисленные круглоклеточные инфильтраты с некробиозом в центре.
Harvey наряду с часто наблюдаемой жировой печенью с атрофией и некрозом центральных печеночных клеток отмечал следующую патологию:
- поражение сосудов в портальных пространствах — в 2 случаях,
- портальный цирроз — в 3,
- казеозные бугорки печени — в 2,
- желтуху — в 4 случаях, из них в 2 — гемолитическую желтуху,
- в одном — на почве эпидемического гепатита.
Среди гистологических находок автор называет также своеобразный отек желчных протоков, пузыря, фатерова соска с закупоркой желчных и панкреатических протоков.
Макропрепарат поражения печени при СКВ
Частота поражения печени и симптоматика этого поражения хорошо иллюстрируются следующими литературными данными.
Kofman и соавторы (1955) несомненное поражение печени нашли у 4 из 25 больных; у 3 из них была желтуха с обнаружением в печени милиарных эпителиоидных гранулем. Baumer и соавторы (1957) увеличение печени выявили у 9 больных из 12; лапароскопически у 3 найдено утолщение серозного покрова — остатки перигепатита и периспленит. В печени при гистологическом исследовании отмечена пролиферация купферовских клеток и лимфоидные инфильтраты. Rupe и Nickel (1959) из 100 больных желтуху отметили у 7 — 4 мужчин и 3 женщин; «постгепатитный» цирроз, подтвержденный пункционной биопсией, наблюдался у 4 больных — 3 мужчин и одной женщины (авторы подчеркивают различную симптоматику системной красной волчанки в зависимости от пола больных).
Из 27 больных Г.А. Раевская нашла увеличение печени у 14; из 9 секционных случаев в 4 обнаружена жировая печень, в 5 — изменения сосудов и склероз их, в 2 — инфильтраты в глиссоновой капсуле.
По наблюдениям Тареева Е.М. (1965) увеличение печени различной степени отмечается не столь редко: у 72 из 100 больных.
Отчетливые изменения функциональной деятельности печени определяются при системной красной волчанке нечасто. Имеет значение билирубинемия за счет прямой фракции пигмента, нарушение выделения желчных кислот, гипопротромбинемия (при гепатите и циррозе), гипоальбуминемия. Harvey отметил задержку бромсульфалеина у 5 из 16 исследованных больных.
Распространенные в последнее время в качестве печеночных проб осадочные глобулиновые реакции, как и значительные, определяемые электрофоретически сдвиги в глобулиновых фракциях сывороточного белка, обычно резко выражены в период активного периода системной красной волчанки. Однако значение этих проб как показателя паренхиматозного поражения печени при системной красной волчанке невелико, поэтому их и называют «ложнопеченочными» пробами.
Тем не менее именно значительная выраженность глобулиновых сдвигов и аналогичных показателей наряду с более характерными для системной красной волчанки иммунологическими данными привела к попытке сближения волчаночных гепатитов (lupus hepatitis, люпус гепатит, hepatitic lupus — Joske и King, 1955) с хроническим гепатитом (чаще у молодых лиц) иной природы, в частности, вирусной (lupoid hepatitis — МасКау и соавторы, 1956).
Увеличение печени при активной системной красной волчанке не сопровождается какими-либо субъективными жалобами или особенностями пальпаторных данных. Печень остается эластической консистенции, нечувствительной к пальпации, равномерно увеличенной. Такого рода увеличение печени, как и увеличение селезенки, чаще всего оказывается неожиданной находкой при систематическом обследовании больных.
Источник
Системная красная волчанка (СКВ)
Системная красная волчанка — хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика — 2-3 случая на тысячу человек населения. Лечение и диагностика системной красной волчанки осуществляются совместными усилиями ревматолога и дерматолога. Диагноз СКВ устанавливается на основании типичных клинических признаков, результатов лабораторных анализов.
Общие сведения
Системная красная волчанка — хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика — 2-3 случая на тысячу человек населения.
Развитие и предполагаемые причины системной красной волчанки
Точная этиология красной волчанки не установлена, но у большей части пациентов обнаружены антитела к вирусу Эпштейна-Барр, что подтверждает возможную вирусную природу заболевания. Особенности организма, вследствие которых вырабатываются аутоантитела, также наблюдаются почти у всех больных.
Гормональная природа красной волчанки не подтверждена, но гормональные нарушения ухудшают течение заболевания, хотя спровоцировать его возникновение не могут. Женщинам с диагностированной красной волчанкой не рекомендован прием пероральных контрацептивов. У людей, имеющих генетическую предрасположенность и у однояйцевых близнецов заболеваемость красной волчанкой выше, чем в остальных группах.
В основе патогенеза системной красной волчанки лежит нарушение иммунорегуляции, когда в качестве аутоантигенов выступают белковые компоненты клетки, прежде всего ДНК и в результате адгезии мишенью становятся даже те клетки, которые изначально были свободны от иммунных комплексов.
Клиническая картина системной красной волчанки
При красной волчанке поражается соединительная ткань, кожа и эпителий. Важным диагностическим признаком является симметричное поражение крупных суставов, и, если возникает деформация суставов, то за счет вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие поражений эрозивного характера. Наблюдаются миалгии, плевриты, пневмониты.
Но наиболее яркие симптомы красной волчанки отмечаются на коже и именно по этим проявлениям в первую очередь и ставят диагноз.
На начальных стадиях заболевания красная волчанка характеризуется непрерывным течением с периодическими ремиссиями, но почти всегда переходит в системную форму. Чаще отмечается эритематозный дерматит на лице по типу бабочки — эритема на щеках, скулах и обязательно на спинке носа. 
Появляется гиперчувствительность к солнечному излучению — фотодерматозы обычно округлой формы, носят множественный характер. При красной волчанке особенностью фотодерматозов является наличие гиперемированного венчика, участка атрофии в центре и депигментации пораженной области. Отрубевидные чешуйки, которыми покрывается поверхность эритемы, плотно спаяны с кожей и попытки их отделить, очень болезненны. На стадии атрофии пораженных кожных покровов наблюдается формирование гладкой нежной алебастрово-белой поверхности, которая постепенно замещает эритематозные участки, начиная с середины и двигаясь к периферии.
У некоторых пациентов с красной волчанкой поражения распространяются на волосистую часть головы, вызывая полную или частичную алопецию. Если поражения затрагивают красную кайму губ и слизистую оболочку рта, то очаги поражения представляют собой синюшно-красные плотные бляшки, иногда с отрубевидными чешуйками сверху, их контуры имеют четкие границы, бляшки склонны к изъязвлениям и причиняют боль во время еды.
Красная волчанка имеет сезонное течение, и в осенне-летние периоды состояние кожи резко ухудшается из-за более интенсивного воздействия солнечного излучения.
При подостром течении красной волчанки наблюдаются псориазоподобные очаги по всему телу, ярко выражены телеангиэктазии, на коже нижних конечностей появляется сетчатое ливедио (древоподобный рисунок). Генерализованная или очаговая алопеция, крапивница и кожный зуд наблюдаются у всех пациентов с системной красной волчанкой.
Во всех органах, где имеется соединительная ткань, со временем начинаются патологические изменения. При красной волчанке поражаются все оболочки сердца, лоханки почек, желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.
Если помимо кожных проявлений пациентов мучают периодические головные боли, суставные боли без связи с травмами и погодными условиями, наблюдаются нарушения со стороны работы сердца и почек, то уже на основании опроса можно предположить о более глубоких и системных нарушениях и обследовать пациента на наличие красной волчанки. Резкая смена настроения от эйфоричного состояния до состояния агрессии тоже является характерным проявлением красной волчанки.
У больных красной волчанкой пожилого возраста кожные проявления, почечный и артралгический синдромы менее выражены, но чаще наблюдается синдром Шегрена — это аутоиммунное поражение соединительной ткани, проявляющееся гипосекрецией слюнных желез, сухостью и резью в глазах, светобоязнью.
Дети, с неонатальной формой красной волчанки, родившиеся от больных матерей, уже в младенческом периоде имеют эритематозную сыпь и анемию, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз с атопическим дерматитом.
Диагностика системной красной волчанки
При подозрении на системную красную волчанку пациента направляют на консультацию ревматолога и дерматолога. Диагностируют красную волчанку по наличию проявлений в каждой симптоматической группе. Критерии для диагностики со стороны кожных покровов: эритема в форме бабочки, фотодерматит, дискоидная сыпь; со стороны суставов: симметричное поражение суставов, артралгии, синдром «жемчужных браслетов» на запястьях из-за деформации связочного аппарата; со стороны внутренних органов: различной локализации серозиты, в анализе мочи персистирующая протеинурия и цилиндрурия; со стороны центральной нервной системы: судороги, хорея, психозы и перемена настроения; со стороны функции кроветворения красная волчанка проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, лимфопенией.
Реакция Вассермана может быть ложноположительной, как и другие серологические исследования, что порой приводит к назначению неадекватного лечения. При развитии пневмонии проводят рентгенографию легких, при подозрении на плеврит — плевральную пункцию. Для диагностики состояния сердца — ЭКГ и эхокардиографию.
Лечение системной красной волчанки
Как правило, первоначальное лечение красной волчанки бывает неадекватным, так как ставятся ошибочные диагнозы фотодерматозов, экземы, себореи и сифилиса. И только при отсутствии эффективности назначенной терапии проводятся дополнительные обследования, в ходе которых и диагностируется красная волчанка. Полного излечения от этого заболевания добиться невозможно, но своевременная и корректно подобранная терапия позволяет добиться улучшения качества жизни пациента и избежать инвалидизации.
Пациентам с красной волчанкой нужно избегать прямых солнечных лучей, носить одежду, прикрывающую все тело, а на отрытые участки наносить крема с высоким защитным фильтром от ультрафиолета. На пораженные участки кожи наносят кортикостероидные мази, так как использование негормональных препаратов не приносит эффекта. Лечение необходимо проводить с перерывами, чтобы не развился гормонообусловленный дерматит.
В при неосложненных формах красной волчанки для устранения болевых ощущений в мышцах и суставах назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, но с осторожностью следует принимать аспирин, так как он замедляет процесс свертывания крови. Обязателен прием глюкокортикостероидов, при этом дозы препаратов подбираются таким образом, чтобы при минимизации побочных эффектов защитить внутренние органы от поражений.
Метод, когда у пациента делают забор стволовых клеток, а потом проводят иммунодепрессивную терапию, после чего для восстановления иммунной системы вновь вводят стволовые клетки, эффективен даже в тяжелых и безнадежных формах красной волчанки. При такой терапии аутоиммунная агрессия в большинстве случаев прекращается, и состояние пациента с красной волчанкой улучшается.
Здоровый образ жизни, отказ от алкоголя и курения, адекватная физическая нагрузка, сбалансированное питание и психологический комфорт позволяют пациентам с красной волчанкой контролировать свое состояние и не допустить инвалидизации.
Источник