Клинические рекомендации по лечению пневмонии у вич инфицированных

í˜Õê
R5[AjµæÆÄ ¦C>åèPrNN+U·–IØg“úō€úE¨]ªp#6º€1ÿ*Ý´‡•Ÿûâ_ã:D)«‹––­òëÆ° ³—VÉ[ê ïYËé]6Æh§`²O-|>ôq°iGôH/`V5’9@ó4ëÚ!V»NHIM@²­Â%íÉÅÑjrôËæ K:JÁ«LN}U§ÂŦEQZ xhÊm|°®:‰ãÒE9ì ¸^}%kÉÀ£àBœÉ#z’,Ðo!$ß(`Sm¥K`páÌ
’BÖh9Bó@òrN¨gݏSŠ„ß½pûií)38KQg/‚÷ªò:
Ò¼à5q’;8fcT˜—úó֓ãâeÉ»ñc‹ÕíØv¢=Å,ü(ê%…᝞¼š{‡¦?ØÐ:Æ;#^³
³I¥ æI_ÛåÅptªa>ÈXpðNÜðåïVQMx§ou$ÙTÚ¬ÛêrC€1G6Ûrš÷€—¡}Ð Õ;’ÁSYœÑËfoi£$Ê*eœûØ{¦Ð{­¬EÊ#ÛRúꦣ8r± XÒÞ¾ƒjúüd³ÖÎ}ÿ³Ïy›æ=}çvÆ9ۄÞñþ|UŸ×A ЈH3VÐdÔê^g+ô2Ýð2^u{2j$8Ù#Z¶=’ÇM™T„Ut^§Í%ùÙj«¯Ù¿Ö>
ñ ©ßG­ > ‘qڑYµNÒUÄ&V[#ê9›ÍÕÖæaÓ¬;
êɃeçt2³¨±2x!´ÅÚ´Ž8:-„$p‚3‘­;îZÕ»GìäªÚšxmÊý¶ ú®ÚŽcgݎ„¾ÙÑÇ᠎W‹§dœA‹ÞmAÐÉ
`=4JL
Xs l@÷¿ìÐÖª¿,BZÓ0ÈJýJÒײÔ
ƒtTú’“?+[Œûav=
˜Cßc²K™…>bœ™î²£Ÿì@fUæÑì†R÷޸穻¶èv¸lqÛ¤Úv»OrjIàᤥAHµ ¡÷0 ¤ÖsÅSÅrgD¶Õ^(×äE‹—L_ˆÜÒ˜¹7qßëwÍ£h˜‹Íá&ºO;¦º#HÚ%Þs»s¨å/³3:tx¬ø„íÑæ¯ l6ŸöžnY}ž® õ7Aù³£ËèÞ5;ªÿ,Öç÷ûÝDŽBvîw¼Ðìì;/¸3nsÇø;ý4ZKbp7ò˜ú£êm!®ª”½Öæ•iÆBІZ^bu¹vçiî²i8±Ó.÷ú|w‹â1ƒô3/]:×
rIýàÇGôÛNþjÉH9—H^l¤ÝŽ>z.I„N—è·[)·{ô7ã}¶Þé=:^¡Üº+Ï1PžäϟùñÜÅÜƿᤷw h”ŒIÄ*…‘Q£Bü BÞè#,áê)š€«hø-¡è‚te¨êþ}µì_
endstream
endobj
5 0 obj
1864
endobj
11 0 obj
>stream
x콇۷u‡ûÏ79vd’–Kǖ›ãÛqâÈq‰[±%ª²S»)6±‰UìbïM;EQìb’ÅÞ;Å*vŠ¤î}ø¦îìÌîì~?>ßÃ3ƒ^`ÀÁÁÿûÿꟈ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€ˆ€4ë—®í}s÷ëƒÏl;yêSãg´™¼¤ÿ‚]Ëv9w¹©Ê©Âˆ€ˆ€ˆ€CàîÝ»;—lþËAÏþ?Žúôã>›g½uûÖíbDPª» » »
OàІ/~­K”.áÝá: ~4|™U  Üyïμ®³Zè1OsH¼œòäø›Woæ*‹hThãþgD¢þaÈOûI¯hÔº—Ü» » «»wîV£QM½âÖõ[ù ¥”D@D@D@ û;¢¦ *º?»Ã´Æ+¼$ȉÀ©=’Û~¬UEÊCLä}«öä$—’h0ñ[Gcô‡ÐGìyÿý÷Ä¨šÀ™}§Cuƒjnî]±«j¹”€ˆ€ˆ€ˆ@ƒÀ
¢ý!ôÝ1¿Ö`$®ˆ€ˆ€ˆ@Õz|ùùPÅ š›í>þäÛwªM ˆ€ˆ€ˆ€4k¯V£D@D@ª&Àaa1ŠA5Þš²¶jéJ‘ ³aÚº…½^ÛyÆÌvSfµŸòj—™‹ûÍßöÚæÇϗBJ !» » õ&À‰`Õh2ï.²¤Þ…«*ÿƒëö£9àΫý’žŠ)&:?Ðf䯆 cœ=ôNUYêehd§¯‹ï13?]6pQ#‚Á#躉«ú}»{¶‚|d0çÂsÆk#–]2‹€ˆ€ˆ@5¶Î۔­÷L|k˜ÕVûwo¾1ï…ٝ>õLbÑ#ô|èù5cߔjQûJTŽ» » u$pbDZÄ.2C„6}üʹ+u,W¥Yã´Û?vÌPҘW†þ¬ÿ¹Ãg+•DñE@D@D A p2i»ûžˆé³=šÝ±aN ¹uíæ¬S³3ñ-ì1V]!ÿ¢
úëØ» » •ôã>‰cE:ÞÿL£LSœ=x†¥ŠŠJ—!òˆGëPøJ›¥â‹€ˆ€4″Vÿ3t”1¯`§ÑÐ(º~¾}LAr|ÄRˆôŠ†hRD@D tvï:¯tFëIÕS³wk©Q¶Ò+jV¹ÊHD@D Žôœ›‹RÑý‹Þ»q«ŽI™uí5
é)«FÑD@D@À{7ßã¼òêõ
¼^”jO¯¯æPØl¸&·[~D’PD@D@ª!ptóá6ym«¦¦ô®ˆ€ˆ€”ŸÀö[«Ñ+õžWþ2â|»z­ Ê:?ÐöêùFrâQþj•„» » %$€^Ñöc­²uš«_YQ¹»á’¢ˆsÞ3àÿè(W0…E@D@D ) œÜu¢ÿw{dè(WŽZ^r œù•¡½²õž’ã’x» » «P=Ül.ºä…;Tԟ–üXÒÛ·nwùlۊJTh䱿^}M)hwnßÙöÚæ Žîñ¥çl÷ÚúÏárú³9ÝÃÞ4 Ë®ây÷8¤¼„ä…ãçËLL²‰€ˆ€ˆ@®]¸z|ÇÑ£[_¿tͤ¾A·èv £~=´ˆ¬óJ3woänÙ³…ç÷˜“W锎ˆ€ˆ€44M3×»iχ:—¶8hD®¨% ?÷÷­ñRZhLD@D@jI`ÝÄU¶ƒf;*ƵÌ=}^KÊd¢i‰8°v_úR(¦ˆ€ˆ€476}Ø^ògÊYØÑ¿yÙ
YªÀ//-‘1I%» » u!ðj—™¦§Þ¹d{]HÌ´Tû>­;ØDáAD@D@Z»wîŽüÕúÊrZ^

Ø4óޚŽþ °sÉö&¨PAD@Z >àñٌ6“ˆeë¼MÈÜL¹ñÕñþ§ã+¢åËö’%’€ÅàÑ-‡7Í¿|Ȓ9ÏMÿÇQ¸Væè.þ؞ùÊ
ŸÙnÊҗp&ÔþÕ{J5ögÿůu‰ï°¬ÝWþTôûNîóð¥Ý÷Z.J1üßÆWAK{:î#+b¨È» «Ðè0Ôß2wãŒÖ“ú·G›>^Ñg¿çC±I[3n%§p֝úI‘^»M¡ð]³ü½+vYÔÇ·­;½êX3öM[«,-s6VÏV)ˆ€ˆ@É pÀÊÀˆG·ýX+û¬&ðÒ?÷Z:`áù£çêUp¼vw~ Òk·)ÖKßI½biãÔ{Úp—x¥hÿ‰§l‰°8!îÝ3—®B%°ˆ€¤$pj÷ æ%bQÚïa† .#Fÿöå=+vÕeJŸ¥™x™éøÊà›èæ•x·¢ýyÿ”uWÚh£~=ÔGÀ¤Çǖ¶â$˜ˆ€d&€½DÍV½9—|Ûk›3‹šíE¦_:ÞÿŒ÷I÷.§>=![â9¾µqú:W*VP3rL¿ÆIa¬âGá ;ŽÕ¸R”ˆ€G€µã=D?ƒ¹ÜøÃÞ56Œ9b̖ˆó¼ŠC&å j·kéŽ4/–0SR¸ð²l%€s ëN»‰€ˆ@¥p†€!A¥˜¡ÆÌ7±¸þnÜDܼz“­|ñ¢²™¥.«3¦î®ž¿ïÕ.3+­Ù’Ä7cƒ%ҏ ¦¹%©2‰!» Ùp.ÆàŸôõ>nu¹ìö`Çýköf+E¥o­¹n­4Ù¼â³*¯AG²wnßéùÐóÁâèN »«ê¨ÊæÕz•Žˆ@‹%€7‰Ÿ,—Aþ¼®³jpxÛ@^x°Cð«îÞ¡+¬$¡mofÛÉ®$&Üå³mC#—ü¦¦)‚UsG“%oÏOD ” Ý%~«b>nu|ÔïÛÝkàÔ»ÑgV_J¯è›8÷å߈Þã½£‡³%ßó»aE·.¥/» ù@£ù«RŸÉ,AÑzŝ÷’§åq(]û~GÖQ½j͖‡òjo’w*‹î‡`Ãõ…cçóâ¯tD@D hå×(ÌǶzÅæÙB?ìîÍYí§]#^ú¦®upëF¿áE.ùåôg’¹ò+œ†ÀkÝf—¼Z%žˆ€¢Q˜ooÑz§ôýf·øï)J$lbóS%|½.» Eh,ÂtEëo/ޖ؍|dpÑUcÓÇø¿ËçÚE‰4èÇ}lÌò6ÎXUݏ’ #ÑËß¼%¡´p¨Q˜o¡z8Þ·â¿ðdăGmÄÈ%—qÿ3″¦,zC`Ú3õ÷éšKP»» ÍJ`v‡i1±’?Â#î
ªš½oîN,~ïotÅ°³ ÜdÑ^â…)Žƒ+Fõa&ðu|X|UÆ¥ » EØóFBWó}+É£Å}_+‚i2YÿÌÄb®»¢ Üd1Ō—äÚÅ«nü҆q*_=’pè­¥­ &»Ð’ »pµëçÛÇÁÊÿ´õ‡;²éPAõxxãÁDÏý}k#+H ›ììŽ Ju‰-*>^àÒpV¨1±ÿÝ$KÛ¸„â؎‚èþÍËñyžÖàôDÿ!’Þ>^|“Å&‘§»ÄxéŸ{å[#JMD@ª’à ókˆGÅí©¤³N$À™k•R}¥Ä¤Ø×øD×Qc1¥“Sâ ´ýX«Û·nÇ@Ö#¨1ÿ;Ž³mü·«ážžØq¬ ŒHƒYý‚r’YlAY剗¡!6¦±}/¦žBàØÖ#Å56¥,» •XÜo~ó}œGüÇ J9¤Œfÿi]Åc²âÂñ¢¼(Ÿ=x&>wžnš¹>eqêíõÁ‹¢‰ÖŒ[YÇJTÖ» «à¸|örÙN MüŠ¦ŒÀ@Ø-iŽáÐãA=©ŠsܽkYòŽ‰Õ¯ÔbJ•H›ÆŒÇ«ú_Ê[E•íP¯‹€äH`Þ³kü
¬YvÅ9–¼zþJ§O?_»/º˜cMÙ¤VŽŸ5O—
dã—6h’XLE€€l5KÛÂ%˜´4·®ßJìú»}|ûтê‰dæ>?£ˆÜgu˜š˜uCœ6Õî¾’¢‰º|¶mÍLiŠ€ˆ@¥ÖMZøÉjèSŸ_)“”ñqYÙ÷[ÝãáÐi^~çݔ ¦6â‘Áñùò”šô Ö%&î¹K¡i`áÓ(TëÒҔ©ˆ@ÍôûN4_­ÆC·ŽS¯‚x²m3‘«K¹çŽ3ðÄ|9Ã4÷|óMðԞ“‰¥P„”.,d¡-ßWj» ÍMà̾Ó)?Y
mýä5ÅÕã„ÿMØ^ÊÁ`ä+@÷/vJ¬‘B÷´æRœ½+v%–BR8ºåp.•¢DD@D 3²¡oôo_Ό(ñŋ’/´ûø“ñ_þ…½^ML§¢hŸ#O2ç¨HÎøÈMæo-±F
°cѶxÚz*» EHs–w¡_ÂÚ$Î
È­kEyí¦Ž–X_ût¾§¤9Ösá‹9k2¹·ÆÄ3Ñâ©ê©K`ãŒpK’{R‚» å!€{
÷£ÔÜáBÇqÞÝãKÏÅÒo~^UÏa©ñy™§LCå•cAé¼9âõ4Qœ4ޚ²¶ jR²» «† ýlšUsÄ)zåۋ`vúÔ37.ßHS/‰qÐaÒTʪ1o$&Uߡ.ISÅIC`ÝÄUõ­Må.»Ð 0=žæcÕq†ýb@¡ÕÍìAâ6ÏeƒòñF•r’fù‡®š©Èñǵ~òêB[¸x‰`Ž_¼º’Õñþ§é÷ãTù”AÚ|äñ˜’â¡èöÍN“dó`L.öÑÖy›ª,QѯËPÓVVõ
ÓÖ]_J_D@b¤ÙAPý·®Íë:+¾¼¹ò•æ41Äà|
U»i‘ç©§–Àæي«)¥,» ñÞ»qË~ŽZH`ߪ=ñLªŠÕÓ1wv^¡m@‰‹€4s‡ÏVôÉj‚ȹÌ$Ö~â”þፉ@
iªãض#ñé”á)’¾¥)‹â$8½÷d*T2ˆ€´L×ïOüL5Y„åC–Ô ®ïÞ½;ðG½cÐMxtt•b0哾}„»Ô*3ªÁë²Õ´õUe _G(5¨ze!»ÐL°â«ò#Öp¯Ïíȁ¡ÁVqlë‘8­?üX•Ç4`,“¾}„«Ï le»Ãik ±2+ >]ËV³’GD EHœ¥Ïöq+ó[µcP,è9·šÆ–æ3zj,ªÉ¥fïŽLqâjL=‚@/?_³úRF» «$€ƒ–ö5¦£r(è®$º|®]áçþ¾5†²™³>¹óxTÊö~χ:gN¿Æ/nžõ–[l†ÿrPkMى€ˆ€K`ÃÔ§TÔlùÃpÞ¹d{LQÍÁ©OˆIÙõë¡nu—9|ëú-܍&–HbT9÷Uææ!ÙD@‚À¦™-nxȱ_5®šÉ­ÆFuìzÈ,ÌÍ+7¢’µ÷ËD©[üW»Ì´’+Àöù[ž
‹€ˆ@ ì~ýíß®†~¥~*¼J¼·í¶œ^ü”—xºH4n=vEÊÔʍ
έ?$sÍ?gþ}]8~¾õ(D@Z,4ëò™?q%|÷¡wïÜ­}uÇ4V͔õóŸi¹á!þíËñ%ÒÓ(´íÚ7lå(» .+ç®D}£šò~-·~¸œ Ozì•P¤]¿Ð>³žÓë+CÓ´7/k°¡ëÞ»¬ð
TD ìg¼Ÿ†.E@š† Sèm?Öª¢oWCGÞ¿ºpÝQmãڅ«÷ݽgÅ®¨·âïüaœ­¶÷µÊ¬®Äç[ÜSdï¯wmè6V/ák©«¸&¤”E@êK ß·»×ë3Xã|_x°C};Ù·†yâŸÆdkñ¾ú¦!0í™ ‰ß«æˆ°¤ßüº×úC&S
×ß½žA¶ ÿ;:˜š½óÊ
ϐfÝ_IyPš-¦ðýë^q@D@ °vüʖðY¾çûÔź×øÕóWBϚ_;aUÙf¶›Sw¯u›!ͺ¿Â±)rXS­¡–
T÷Š“ » » ãۏ†~¦šìfy†í8²ü“¾ZãÂ_
&eײַ¼:CšexeÌï†ÙR(†€’-C»•» ÀÌ qgbšÏZÉãl{msyª›#Jƒ¸8T«R ã}—Þ{ªÒKÅðeA>ºE`À´öQ’–+1D@î˜úÔø¨ïUÓÜ÷ô¥òT6;yƒŠÜºIO,œÚ}»ª‚p·ÅNŠò¹»I6ÍU.Ý WExYD@
%ãš)økÄ;ìû(`†Ä™9ñHŽþÍ˕¦sûÖí6}ÜKÇNüsÆ%•ÊPDüxxnh%¦¹É>åÛ7oQJSD@²à¬ÌöŸx*ͬAãÿ÷ÙÈúÖø?Žry²äæ՛•æØï;=ÜDl¸q
* ÐϹ³Wi`a¯W+m3Š/» EÀÕd¥_³Š?ä§ýŠ˜!ý+ç.{‹ Ûl­4É­Æ…VÄù#g+MªZ(Ýô´ùÈãO^(OÅI0Ní9é}¯šé²Ç—ž+gEï^¾ÓåjÓØí;6®Aú7|úÅe¥0êèv¾Ò†ªø» -ÀËÿúR¨ÑšÊY¡L_[ìÏý]ë;·ïT$’G†Ù×m Ëۊ)Uä3ûNۂ(C€%Ë;†JU×FD ‰ ìZ¶#æÖèætš^κC‹ö‹ïµû*’“5û®
lœÑÀÛâ݄Ú2*°¸ïk5EúóþÍú­æÜ´s‡ß©1ϔÙ1Þìò¹v†|†ž¢×W»¸µÆ~/K™uÙ¢ÜyÜ-‹ÂQØô‘Á¬·lÕ-yD@š›ÀÑ͇£>bMp?¥­>&(Zè1 gب2ç¹éníŒþmÅ[SK‚…I›A?îã–Eá(Ùüº—¤¢%†ˆ@Ë!0þÑìsŒú¦5èý­¯n*mU¾>x1T;|ò©JÍ*v¿þ¶[[æl,mã›÷‚6}ü٭ʨð°ØІ¸ñÍ@OE@š‰À峗CO¼Šú¾5Öýöó$‡`–³¾8H‹IxžØq¬» o]»‰SËŠ^¯{äóGÏá
ìgVyƒÓám;Ây4×íß¹d;ŠÖˆG·»ï‰Æjf…JÛáoŸ¾pü|ÝkMˆ€ˆ@JÍá`³çCYØ:o=N®_ºÆñâgža_ÿŒÖ“ø[6hÑ¡·à”2%–D»vñj÷/vZ=vE¥yøA¦#kGšœ8üù=æôy¸’ãò”ó[£Js¶=+vQ4Žš-´¿nˆÄ3¸s«û» «PӟØØ dÎh3ùÌþÓ1 ®ß× ó.C{zdFÄG6ºó^eÛ9c²ÈüèØÖ#6„Z””»sÖ5xÛBV &·ËæY[whLS¤Éýì¡w¦>=Á֝M¡åF>28
(ŁRàãßó¡çë[ÍÀ¬öS.žHå`®
õÃ+ ö#5¸—oÔ±:ØÛ[iîÔ³âCþ¥ŒŽCMY.¼8¿ûœŽ÷?ã1gB©ÒÉ|âÏl7Å®øx 6ñ%>ÍØAiÛP|(v‚0Šo”OôØÿqéÔŊ¸±á¢Ó§Ÿ
— gºàðƃu1‡#SZUT»3?úU¥oÕ þñG’=>6tz¡ï7»evßı³c?» «Pý«÷”_¯àc›ùð,fÝ{|9nB¦ÏÃ/¼9âõ˜åþ‚Èc±Y©¬—¯cêY’E,-cÜ´øÁ‹ØdHÙ}…i¥ò7єLX݂+,» H äzŀ￈íe5`¯œ»’聅ÜÚp šŒ*z—é}fQRZ˜”ÙK ㋳wÅ.ô±˜Îeãæ•|֘°Ÿiú³B–¾´ ¸žŠ€ˆ@£(§^«¨=çæbZÉ悔Þ90“cÃc
*nùÐ%ôȘµ¤œ$1’€ Õ@¶ø,Î>‹“±u‚G¯v™yûfž›nØÂCšñ™6îÓY¦Æ3×Sh,eÓ+pj]éê@

õyÍø´Lì}°ß8½·ØãÉðÛ`ÄÀö2±ÿ¥Kµžºy1¾¤Å=ÅX5/hþêòĹôž7v$Ó#]?ßÞÍ® ÂÒ(
j-JVD ¾Ê£WüQoŒôŠ ÁvNLSöDw˜¾5¬ÿ4&Þ^”¹q™Éfo*‹J¶iæúĝy«U”r¥‘™ØIœ’±¬ÊFQiP|»€ñyú>· /ö´g&$ŽÜ«AʨŸ#½B·*K„/&œhUºë$xX0ºÙ1·õÖþ5{=iÙ¹¹ˆû8c:ŕ6挳×Õ̎”Å£”“NAQËsgv‡iEԗҁò C¯×â5SW“ÙС>õÿ^ϔý»ÖM?™AÏ¥Cèé¥tèϦMPΚí-ÅÝGÇûŸ
àÞéý®L¼d PÍ+»–î ^1(ŒF„VMñõ®ˆ€4–Bð‚X˯4kñQKD,»àf3ÞBÀ%À颎åy»CpRhù%._ºÿS’Wf›-Þ!Üȹ‡o]¿5ýÙI6ÇÐ XV~£öË1¦°§÷žj8n`DIÛ½¼(³“Ü›pŽî+½‰÷О¥ú›¬ÅdD‘ˆâ̾Óé×èéʙKÉk’à{ѱȎ¶€I$s#X«#Ø;]¿Ð¾¢©‰(ܧvŸ`þÁæ°04»ã´kªuCáfš!Ì*zÅ+íü‹Òä2”T¯ˆ€ˆ@ÀGĸ?Œ,î_£5c߬;¨£[£Ø¤,&ØVY½ÌCÖ?eŽQÑ8_#÷éVy֌[ï»VÌTO —8Gã„(D¥º/Ž½Ë¥ÔJDD@— ›&&=ö
6ù~¢ñºP¥c«|‘rªfŒH·ìí>þ$§xWie1ü—9xÔM¹Ò0Ë7›goȋG‹ÆŸ4×ûë]w¿þv^Ù嘎7soŸ•ÖEL|cê¸8GÎJJD@ò»À!Kú/àägÊG/ýs/íò,ßt°’ü“¾i
ro£Jçªûŀ4¹¤‰ÃžÓêe(KŒ‹0V¨²êsÉ·²ÜÔpl’¸é5
ÌÜãŒûŸ:&Ì­)…E@DÀ%pâíã‹ûÍÏæ9·Ûá¦VÂ0S˜Ò¥Y¡«Åø$[²ŒêòÐÓ8!.›$¼…ÓÑQ¿Lœut§“»NdN¹–/bãQª3ÈpY¦=jÙ ”—ˆ@CÀL÷ÑË-ÂeŸ‡»E ŠIáäVã6N_wñdªSËËÄcÖ’g0h¯þ
gT*‡t×}º|¶-eoÄ!öºI«1©­f5)@Óì=*­Å°ðbÄÈþFÍXb`è^„ç(›]mÌùï[¹¿—Q拝hsdÓ¡Š„áàõjú¬˜wQíöz5½/P4CwJ·;²ëÉB]UÄ*Cdlu˜‹¡TÜ£NŸz†y[¯ˆ€ˆ€´ô¿«_YÁ® w‹v÷=‘Þoíø•5°*úóþÌán»¦‚Þ»ùë&ô°Í.¸Ÿ`UZŸÆäUãGÆIÔìYJEßouÇ^ôÖ5©5®je'» M€ ¼g㓎Û*¸Iܵ,Îú”6˜¤w‹‘KÇǦ]–6¾øêö[™A:µç$Þ-°Ša­ÿͯcœ‰ùe#®q¤l@7._ç ¹B}oÒ ÆÿqT¾çߥ,¢‰€ˆ€4:f¼’

OZ]Š€ˆ€ˆ€”–@¿ïô(Z7Ȝ>瞗–›p ì[¹;s_ƒ9$˕Var¸sû’`Ö@7ȜŬSˉNR‰€ˆ€ˆ€¸ætšž¹»¯Í‹ó»ÏqVXD@D@D „ðƒ]Å š6L[WBtID@D@DÀxÿý÷—¾´ š¾¾fï^~ç]՚ˆ€ˆ€ˆ@9 ܼzs쏨™VPMFý¿Û£œ%•ˆ€ˆ€ˆ nú» » -„ ëg½³o՞]Ëvì}s÷»g.•¤àlë8äì±mGjë¼Mn¾|È4
ºi¦)|ÿÅç?Ó¦–êA†¼ðÆåë%á)1D@D@D  WÎ]~}ðâáÿ>°Ó§žñºËÞßèºjÌwÞ»SPÖQÉÞ½{÷ìÁ3›g½5·óŒ!ÿÒ¯ýß7fyÂkÆ­ôÖ¥ˆ€ˆ€4S»OLz|lۏµŠï|{}¥óŽEÛjPð‹’.¬µ|ø/u¼ßWoŒ„=¾üüö[™Q‰†G›f¾ÕõíãKTã§}¿ÕýQ2뾈€ˆ€44–ô›ß棏§ï^çuÅB¥fR‚©V1b„AOX1|Ù훷Ópóʍ‘ŽI­–˜ÿaQ)ØŠ#» »
G€ —¾×+CÇúÊ
¿uíf^åÅfcIÿœÝ/ÉПõǎ¢Ò%âOzì•ø”kð´õ‡Û»bW^ĊKçÒ©‹‹zÏKùS¢·oK™ÑÞ=]£âÀ*ehnŽŸïñ¥ç2÷§øÁ¾tòb•ˆŽo?:¹ÕØøy’vrú³“Nî» «P~O^¨F£0ýEçÚ·?Ca±+À»‚™‡˜~‡¡ý°_ /¾vñj†,‚¯ŒùÝ°˜ì
}„áhPžrÞa9ŒÝ4lüY6pþ4B± nœ±þä®7.߈*Åõw¯£â84jš¨ß·»“‘™F¥£û» » %’€EПöí/*½Ùæ#cQ™¾¼d½aêÚîÿÔ)*#öwŒûŸôY×.ä£KXÙØÛÒù:l8ÅJÄÊÐXü‰WÇözµÒR°á׫n–ºb’JÓW|:xsÄëÞG¾ÊK|D°‘3±DL­øAˆ&š ×ÌvSv.Ùþލ[‰édŽÀ֕*KZéëÆ3K[†Ñˆ¼»ŸÞ{ªRÁÎ=ç%²¨Ïk•&¢ø» » %$páØùv÷=á}äs¹õë¡Ì0„zvº|öòÔ§’¸¹àGbʓãW]¦ñÞÍ÷jjìbnϙØ[ºˆX“º}+Õ¾·B™žòšÜ–9Ý
‹€ˆ€4(W»Ìt»‰ÜÃô;]>×®ßwzŒxdðäVãæ½0›…F°qcÿš½§öœDÁ¨ãú¾•»s/rh‚sŸŸÑ -ě*sKÇâ”û4}ØótŠ§Öôï*¦ˆ€ˆ@9 ܺ~«Ó§Ÿu»‰BÌO·Ì-ט” 8Î*´Ô$>å‰q1Ž¹ÊÙ6B¥:°vŸËªý’ž
–x›^7Ý¯¿øŠ»ˆ€ˆ€”œÀÆéëÜo{¡aæ+XÚ(! @¾ØfRÇ©˜|K©È—§Rf»0ýىùv Q©±±z/‘?wøl”ØÕßç8’Zšˆ„È&+¥Â¢P@D@DÀ#€s€êûÍÄØ④¿M¯Õ_²0ÑáoŸN,E†Ïý]ëòœèZ=(RR‘F%»» ÍG€4›73ô•½BNJ¯Î’ÓÝÙZQ1C#o{msÉ^©xåQ*ð^vCó‹õq_}ö㬹œãoÖO^ƒ’ÒJ½ÖWÚ 2Ç瘛u“V¯ýMH‡èeÃȜ*µC쥛fE5
½UNxÑí
ó½ÉQå,¾+UÞ5ñ3éfÑá2(»—ïdQ©õ‡³
•ãtGÿöeqÆ@Æ×+ÎOâÿÜ:ôÌøÈ£þsˆÍ¡ñ‘yºðÅ/a8c‰zñІ6}/€…6Å·–€
´½¯>KcŒ—®_º•£½a›ãÒíýÐ ;Ámä` ?3è4xÐ
Í4ýM×>ŽÚ_Óqo^1li|ü ÿ;:ˆÎÞá´ÄÕ¯¬èùPg[ˬÍynz†`&fÏì?5mïå}iàz¿ôÏ ¿„ßÓYb
ԋ a·•žÝaZ½
˜>ß(ßљ™ðmoÊS±ê«Tà-fN©ãýOé%þøŽ£#5¤Ëg?°ëÄÖoÇûŸÁ­
NVm›ÿÇQÞgÜFFŸÁFhFëI62¾FÑ!£Ü˜sZ͈ÿÄ8ÝÆ7Þâ¤Z›¬
ôþF׉å>nó¬·°y6‘ÙDƒ®BÃÿ^îôSè^ŽrP/¾épc³sˆ:üߺúb£ÂўÝh&Ì÷ U–ȈþŽÎ4
8)pZP¨„®Ì›goÀ{?›Œ‚¹’Þ¡,¼K
6ÁuWQÜ}·×W:ƒÙ ?*À/n~£NÈd‚}œîÛóÍbd€áÀöf£½ìŒJÆAÌ¡s®œ»â¾æWzè3jyT]?ߞŸÆ‘M‡âSÖS€ s§Q
)Çû³ÚO)?mƹ^‘±6Á³.ÄéFY¾ç°ŸÚ}
3ÛNæ‡æÅ÷.g´™þRg°^JÝ}ùúqr
RzdtsÓÂçó›x4CHoÕoä#ƒ£V
 y‘‡üK¿ñŒŸûûÖVôklCQ3 àÆ$Œ¶ã¡”o×eƒ}oÝg뫛-å…;Di&ÈsþÈY»¸0ŸÕËsÿůuq#ón”ÚÌX=Ǹ»éùÐó ‡ UöÆËK=8ñ#tÚ¡®QüŒ }îFÇY3æi™ Žve#ŒëZø67€0tñn|‡Î¸qR†ù,xG€%ª—§²¼É%ª›Bó‚áÚ «ŒJÖý‹XãCI»zþ
3TÞvlfYCSÞÜ÷5¼Ù‚Ó°™ë@7«Q@^>d‰}j¨aÁttG¢ðYöšP—
ၙ±˜);Ÿ~¶Q¿tK’ŸØ¬Š}í•
zÒùÝçØÅo¼Oá
ºÓ,·1ßkkŠ@¼é‹7èRcêSãÝÄ£œ…¢üØ^ÒƏÑÀáà.ґ‹mn íËÓmŬ
yŽï¸t“ò€µr˜ÕaªÁ¢iØ.›T7Ú±­G¼Aqúiù¹‚SñäâÊƙ>n¦Á0*ŠƒqRÞ±R™cj—
Zä拊šþ qhbR›hªn4T)·Š‰vè­È•2û»Z“›5Uã.r™h|Öpgg£uødF/46SZ ^_ýÀèÃ6§îÚbi 3à¥ïàû_© ¡zÎuõСi”¶¤U
æ)ôõ¾2üyÃÿ¨žš¯ÜÄ?±­‘![°‚è•lÔcbÇ?:Ê}%^ô¹{_ø`^ŒÝÄÝ¥72šÑ&=>ÖEsØÍÌ&Ûí;zsnÊ^ÏŸ>ʕ:Ö6M¨Ón:^˜A«9TTzCWÍ]úd”ᦓÞwý[S֚ÑL/‚wI¿ìƏêܽ·B/™Op“~h4s“cÜÈ¡.æÁXˆ±Ñ¦=¢xx®uhK1™šGÞº!Í)ôWÑ¥å„ÆÑMˆ!À7Ͷނ®ñ[Œ$u|ÄP.uVŒ„ôJ®[N¦Óc»7ô#O©È«ÍD)L¹YD}±édÝhQÓò–¼«¨ðbŒY#¯`á&ž¸æ¾¤ÿ7~¨ÆÂFcVöÛ|ôñ3ûN»‘C{jd »«!~ü¤4óäž%»Ù²»ŒÝÜÙVà>õÂë’¯v#3UîEàÒ¶‡.¾ð[sÓ¡³¦z‡I*ób0YO©ü“¾¡)؛h†®,hÚG•¬T&ÁP,6MŽ’pó
U¨–¾ôösl›¯A‘Ú;θé`Ya³
p “Û~xכA²o¹Jg+Øû
ˆ@Jàå6ÎÜì0¦”¤.јgà{‹Œˆ«àÒ©‹ÝüK׆Sî*S+íëžRÁ({ú³“2üyÆrQJ–“®‘ÌP2Œæܦ¯$Bݕ
&ɘ¾[Wò(¥bÈOû¹Ñ80”ƒ½éd™ÓÙÈ]©`®ÏÊ5_ÇoÍ=ù…+v|`娿̫pÊ­³™”Š·Z†À‰ú4ñÕ²ÑÐ
d#À®÷y·
5— SÁÙ«Á[ûWï1ӌ,_撣NöyÁíµná¶Ü¹äRßD?›³DÕWþkxT^Þ !£bšûõU*$2GÁ²83*Ìã¹?´P¥‚Ù~7sbñ¥ã)Ó#î+„׌[|+w¥‚-A1‚Ìls4w˜W·â%vˆ6«)¹›tÌÓfR*(% ±wµÅ÷î&ö›xO½ËËï¼kˆ‰/¥ÂC§Ë¼QžÛöªóå,§?IlÞÜê¨åÅ0oï6Ä+µW*À‚?ƒÓ¨!¼‡DKþú*l>å—ev²¥Èý•…*X&¸qp­ŸØT æÙC†Ú»æ®TÁ˜~¡‹¿¶DéõR«:·uT¯TкX#@Íc«ÿGí‚ *÷叿0|÷züǓ]H–!HP0ïŽgœB2ñ¥TxÜt™ SÊÞr›m«U0ØÈ OѯàòËý=RÆíó·ä˜)ñ$c‚¥Jª.JEöù²øë¶Õ2+§öœäç†K
³/•KWòP¥Â“9åìŸg˜GgÔÊ
R*âë‹%×+~z¥ÂìûÆ~&˜~•J#w×ÖÔócäÈÖTܦs´w
R*lú¡ö+¹{‡Ó(ìŽw[ZÔ¼Ÿ”ŠPàºY)6¼»í-—0Òù¥W*IÑññ2aV(lù³û;ß|£œä›K]R+Rq÷î]öı˒/ª­M(³RÁÇ!—ô›oª/Q©`ã†7ço
h[…7¿A¦AoùžRc(fí¢þð€ärN)†•§[,Áxê ¦W*Œs|sÙ4m J¥¢Ó§Ÿe&gôo^ÆK*#ú ‚é5nÆmvnÀS*†ýb@@‚){¨¡¦›¸Æ 6ºîIáxÇ­ÁÐÍ>R*

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

• лихорадка;
• одышка;
• сухой кашель;
• чувство тяжести в грудной клетке;
• утомляемость;
• похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.