Когда начинать лечение хронического вирусного гепатита в

Гепатит В: носительство или болезнь, приводящая к циррозу и раку ?

В гепатологии, занимающейся изучением и разработкой новых методов лечения заболеваний печени, за прошедшие два десятилетия произошел невероятный прогресс. Разработаны и внедрены методы точной вирусологической оценки активности в организме человека вирусов гепатита «С» и «В», которые являются наиболее частыми причинами хронического гепатита, цирроза, а также рака печени. Разработаны и широко применяются методы так называемой «неинвазивной», то есть без применения биопсии печени, диагностики степени поражения печени, установления стадии цирроза. Еще более впечатляющий прогресс достигнут в лечении этих заболеваний. Проблему гепатита «С» мы неоднократно обсуждали. Стоит только добавить, что открывается новая эпоха в лечении гепатита «С» – разработаны и уже начинают применяться препараты с прямым противовирусным действием, благодаря которым, как полагают, в течение десятилетия удастся достичь стопроцентной эффективности лечения. В этой статье мы расскажем о гепатите «В» и новых успехах в его лечении.

Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).

Несмотря на широкое внедрение вакцинации против гепатита «В», распространенность заболевания остается высокой. В разных регионах России распространенность носительства вируса составляет от 1,5% до 11,5%. Как и при гепатите «C», источником заражения является кровь инфицированного человека. Пути инфицирования аналогичны: использование нестерильных игл, инструментов при различных медицинских и немедицинских (пирсинг, татуировки, маникюр/педикюр) манипуляциях, использование в быту предметов личной гигиены инфицированного человека (бритва, ножницы, зубная щетка и др.) незащищенные половые контакты, передача вируса от инфицированной матери ребенку. Вирус гепатита «В» более устойчив во внешней среде и заразнее вирусов гепатита «С» и иммунодефицита человека. Поэтому естественные пути передачи вируса «В» (половой путь и передача от матери ребенку) для этого вируса более значимы.

Как защититься от гепатита «B»?

Единственное средство защиты — прививка от гепатита «В», которая производится в настоящее время всем новорожденным детям и подросткам. Взрослые лица, имеющие факторы риска инфицирования, также должны быть привиты. Вакцина от гепатита В – одна из самых безопасных вакцин в мире. Трехкратное введение вакцины по специальной схеме приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевание гепатитом «В» у 98% привитых. Иммунитет сохраняется минимум в течение 8-10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.

Скрытая болезнь

Как и при гепатите «С», острая фаза инфекции часто протекает без желтухи. В подавляющем большинстве случаев больные острым гепатитом «B» выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению (в сыворотке крови у них обнаруживаются защитные антитела к белкам вируса). У части людей после инфицирования формируется носительство белка вируса HBsAg, носящего также название « австралийский антиген». Носительство наиболее часто формируется при инфицировании в детском возрасте. У небольшой части больных острый гепатит затягивается и переходит в хроническую форму. Хронический гепатит «В», как и хронический гепатит «С», часто длительно протекает скрыто, незаметно. На протяжении многих лет человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые симптомы заболевания проявляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда болезнь труднее поддается лечению и общий прогноз неблагоприятен.

Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?

Хроническая инфекция может протекать в виде двух основных форм:

Первая форма – неактивное носительство HBsAg. Она характеризуется отсутствием вирусных частиц в сыворотке крови или выявлением их в низком титре, отсутствием воспаления в печени и, как правило, не прогрессирующим течением. При снижении иммунитета неактивное носительство HBsAg может перейти в активную форму гепатита «В». 

Вторая форма — хронический активный гепатит В. Она характеризуется наличием большого количества вирусных частиц в крови, наличием воспаления в печени, что отражается в изменении так называемых печеночных проб (или ферментов), прогрессирующим течением с риском развития цирроза и рака печени. В последние годы установлено, что чем выше концентрация вируса в крови, или «вирусная нагрузка», тем выше риск развития цирроза  и рака печени.

Различить эти две формы на основании самочувствия больного, только клинических признаков болезни (которые, как и при неактивном носительстве, могут полностью отсутствовать у больного хроническим гепатитом В) невозможно.

Что делать, если у Вас выявлен HBsAg ?

К сожалению, гепатологи часто сталкиваются с недооценкой со стороны пациента, а также врачей других специальностей, серьезности выявляемого на протяжении многих лет HBsAg.
Пациент, у которого впервые выявлен HBsAg, обязательно должен пройти обследование, которое позволит поставить правильный диагноз – отграничить неактивное носительство HBsAg от активного хронического гепатита В, требующего лечения.
Для этого врач-гепатолог предложит Вам сделать ряд исследований:
— исследование биохимического анализа крови,
— исследование вирусной нагрузки с помощью количественной ПЦР (полимеразной цепной реакции)
— исследование на наличие другого белка (или антигена) вируса гепатита В, который характеризует высокую заразительность больного, — HBeAg
— исследование на наличие вируса-спутника гепатита В – вируса дельта
— исследование альфафетопротеина (онкомаркера опухоли печени)
— ультразвуковое исследование печени
— фиброэластографию для уточнения стадии фиброза печени
(по показаниям возможны и другие исследования)

Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?

Пациенты, у которых диагностировано неактивное носительство HBsAg, должны регулярно наблюдаться, так как в некоторых случаях, особенно при снижении иммунитета, возможна активизация инфекции и развитие активного гепатита, что может потребовать специального лечения. Поэтому особенно тщательного контроля требует динамика вирусной нагрузки. Ваш врач определит интервалы между контрольными анализами и визитами, а также объем необходимых исследований.

Современное лечение хронического гепатита В способно остановить болезнь !

Если у Вас все-таки, диагностирован хронический гепатит В, необходимо назначение противовирусного лечения, то есть лечения с использованием препаратов, способных блокировать размножение вируса.

Целью современной противовирусной терапии хронического гепатита В является стойкое подавление размножения вируса, достижение ремиссии заболевания, то есть перевод процесса в неактивное состояние. При достижении такого результата предотвращается развитие цирроза печени и его осложнений (таких как асцит, внутренние кровотечения, печеночная недостаточность), а также многократно снижается риск развития рака печени.

Для лечения хронического гепатита «В» в настоящее время зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов с противовирусным действием. Среди препаратов нового поколения есть безопасные лекарства, которые можно применять в течение нескольких лет, лекарства, к которым не развивается устойчивости вируса. Ваш лечащий врач поможет выбрать Вам лечение, соответствующее стадии и форме Вашего заболевания.

Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?

Никакой особой диеты при хроническом вирусном гепатите не требуется, однако, Вам следует избегать употребления алкоголя даже в незначительных дозах, так как совместное действие алкоголя и вируса на печень значительно повышает риск развития цирроза и рака печени. Если у Вас избыточный вес, то следует ограничит употребление жиров, калорийной пищи, так как отложение жира в печени ускоряет развитие цирроза. Следует избегать факторов, снижающих иммунитет, в частности инсоляцию, то есть Вам не следует пользоваться солярием и загорать на пляже. Целесообразно отказаться от курения. Вы можете продолжать заниматься физическими упражнениями. Полезны плавание и закаливающие процедуры, поддерживающие состояние Вашего иммунитета.

Специфическое противовирусное лечение острой HBV-инфекции гепатита В отсутствует. При выраженной интоксикации, диспепсическом и холестатическом синдромах проводится инфузионная терапия в условиях стационара.

Цель терапии – добиться стойкого подавления репликации вируса, чтобы остановить/предупредить прогрессирующее поражение ткани печени и не допустить ГЦК.

Предварительное обследование, необходимое для подбора терапии

Любому пациенту, у которого обнаружена хроническая инфекция гепатита В, требуется тщательное обследование и оценка состояния печени и всего организма непосредственно после получения результата лабораторного исследования, поскольку 15%–25% людей с хронической инфекцией HBV находятся в опасности преждевременной смерти от цирроза и рака печени.

При оценке хронической HBV-инфекции, врач должен учитывать уровень репликации HBV и степень поражения печени. Травматизм оценивается с помощью серийных испытаний определения сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). При необходимости, назначается биопсия печени (оценка гистологической активности и фиброза).

Первичная оценка пациентов с хронической HBV инфекцией должна включать тщательный анамнез и физикальное обследование, с особым акцентом на факторы риска: коинфекции ВИЧ и HCV, употребление алкоголя и семейный анамнез инфекции HBV и рака печени. 

Лабораторные исследования: 

• Полный анализ крови и печеночная панель на наличие признаков заболевания печени; 
• Анализы на маркеры репликации HBV (ДНК HBeAg, анти-HBe, HBV); 
• Анализы на коинфекции с HCV, HDV и ВИЧ; 
• Анализ на антитела к гепатиту А вирус (HAV).

Пациентам из эндемичных районов необходимо провериться на шистосомоз (S. mansoni или S. japonicum), так как в присутствии инфекции HBV шистосомоз может увеличить прогрессирование до цирроза печени или ГЦК.

Лицам с хроническим HBV – инфекции, которая, как известно, не является иммунной к HAV, следует ввести 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом 6-18 месяцев. 

Оценка хронического течения гепатита В включает:

• полный клинический анализ крови;
• полный биохимический анализ крови;
• протромбиновое время или МНО;
• УЗИ брюшной полости;
• определение альфа-фетопротеина.

Альфа-фетопротеиновый анализ (АФП) используется для оценки наличия признаков ГЦК при первичной диагностике HBV-инфекции. 

Если начальные лабораторные анализы предполагают повреждение печени, проводится биопсия печени (или, в идеале, неинвазивные маркеры) для оценки воспаления и степени фиброза.

После первичного обследования все пациенты с хронической HBV инфекцией, даже те, кто имеет нормальную аминотрансферазу, должны проходить пожизненный мониторинг для: 

• оценки прогрессирования заболевания печени;
• развития ГЦ;, 
• необходимости лечения;
• реакции на лечение. 

Частота проведения мониторинга зависит от нескольких факторов, в том числе от семейного анамнеза, возраста и состояния пациента. 

Вакцинация против гепатита

Медикаментозное лечение гепатита В

Терапия гепатита В – это быстро меняющаяся область клинической практики. Всего в Европе и Америке одобрены для этой цели 7 препаратов. Для лечения хронической HBV инфекции применяются: интерферон альфа-2b, пегинтерферон Альфа-2a, ламивудин, адефовир дипивоксил, энтекавир, телбивудин и Тенофовир дизопроксил фумарат.

Кроме того, два других одобренных FDA пероральных противовирусных препарата для лечения ВИЧ (клевудин и эмтрицитабин) ещё проходят фазу-3 испытания для лечения HBV и могут быть одобрены в ближайшее время. 

Пероральные противовирусные препараты утвержденные для терапии хронического гепатита В:

• Тенофовир дизопроксил (Виреад). Таблетки принимаются один раз в день. Препарат отличается небольшими побочными эффектами. Рекомендуемая длительность применения в течение по крайней мере одного года или дольше. Этот препарат считается лечением первой линии с отличным профилем сопротивления. Утвержден в 2008 г.
• Тенофовир алафенамид (Vemlidy). Представляет собой таблетки в дозировке 25 мг. Принимается один раз в день. Также дает легкие побочные эффекты. Применяется в течение одного года или дольше. Входит в первую линию терапии. С отличным профилем сопротивления. Утвержден в 2016 году.
• Entecavir (Baraclude). Форма выпуска – таблетки в дозировке энтекавира 500 мкг, 1мг. Прием один раз в день. Отмечается небольшое количество побочных эффектов. Длительность терапии от года. Препарат первой линии. Отличный профиль сопротивления. Утвержден в 2005 г.
• Телбивудин (Tyzeka или Sebivo). Представляет собой таблетки с дозировкой действующего вещества 600 мг. Принимаются один раз в день. С небольшими побочными эффектами. Длительность приема от 1 года. Это вариант лечения второй линии. Утвержден в 2006 г.
• Адефовир дипивоксил (Hepsera). Таблетки, принимаемые один раз в день. С небольшими побочными эффектами. Длительность приема – от одного года. Является вариантом лечения второй линии. Особенность лечения этим препаратом – пациентам необходимо регулярно контролировать функцию почек. Утвержден в 2002 г.
• Ламивудин (Epivir-HBV, Zeffix или Heptodin). Представляет собой таблетки. Дозировка действующего вещества ламивудин – 150 мг, прием один раз в день. Побочные эффекты незначительны. Лечение длительное, от года или дольше. Обычно не используется в США и других развитых странах, потому что менее эффективен, чем новые препараты, и у большинства людей лекарственная устойчивость развивается в течение года или двух. Утвержден в 1998 г.

Иммунные модуляторы (интерфероны) для терапии хронической инфекции гепатита В:

• Пегилированный интерферон (пегасис). Вводится инъекционно один раз в неделю. Обычно назначается на срок от 6 месяцев до 1 года. Препарат может вызывать побочные эффекты, такие как симптомы гриппа и депрессия. Утвержден в 2005 г.
• Интерферон альфа (Интрон А). Вводится инъекционно несколько раз в неделю, обычно в течение от 6 месяцев до 1 года, но лечение может быть более длительным. Препарат может вызывать побочные эффекты, такие как симптомы гриппа, депрессия и головные боли. Это более старый препарат. Утвержден в 1991 г. 

Решение о назначении препаратов принимаются на основании статуса HBeAg, вирусной нагрузки ДНК HBV, АЛТ, стадии заболевания печени, возраста пациента и других факторов.

Коинфекция с ВИЧ осложняет ведение больных с хроническим гепатитом В. При подборе антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции врач должен учитывать состояние HBsAg пациента, чтобы избежать осложнений, связанных с печенью и развитие противовирусной резистентности. 

Серологические конечные точки противовирусной терапии: 

• потеря HBeAg;
• сероконверсия HBeAg у лиц исходно положительным HBeAg;
• подавление ДНК HBV до неопределимых уровней, определяемых с помощью чувствительных ПЦР-анализов у пациентов, которые являются HBeAg-негативными и анти-HBe положительными;
• потеря HBsAg.

Оптимальная длительность терапии не установлена. Для HBeAg-положительных пациентов, лечение должно быть продолжено в течение не менее 6 месяцев после потери HBeAg и появления анти-HBe. У HBeAg-негативных/анти-HBe-позитивных пациентов частота рецидивов составляет 80-90%, если лечение прекращено через 1 – 2 года.

Вирусная резистентность к ламивудину возникает у до 70% лиц в течение первых 5 лет лечения, поэтому его широкое применение не рекомендуется.

Более низкие показатели резистентности среди пациентов наблюдались при применении адефовира (30% в течение 5 лет), энтекавира (телбивудин (2,3-5% в течение 1 года), но увеличение сопротивления может произойти с более длинным использованием препаратов или среди пациентов которые были ранее резистентны к ламивудину.

Использование комбинированной терапии не продемонстрировало более высокую частоту ответа, чем при использовании одного самого мощного противовирусного препарата в схеме лечения. Однако, необходимы дополнительные исследования с использованием комбинаций различных классов препаратов, активных против HBV, чтобы определить, будет ли комбинированная терапия снижать скорость развития резистентности.

Лечение гепатита в

Меры профилактики против гепатита В

• Вакцинация;
• Практика моногамных интимных отношений и защищенного полового контакта с использованием презервативов.

Вакцина против гепатита В

Чтобы защитить себя и своих близких от гепатита В на всю жизнь, требуется всего несколько инъекций. Вакцина против гепатита В также известна как первая «противораковая» вакцина, поскольку она предотвращает гепатит В – ведущую причину рака печени во всем мире.

Вакцина против гепатита В безопасная и эффективная. Рекомендуется всем младенцам при рождении и детям до 18 лет. Вакцина против гепатита В также рекомендуется для взрослых, болеющих диабетом, и людей с высоким риском заражения в связи с их работой, образом жизни, жизненными ситуациями или страной рождения. 

Поскольку каждый человек в некоторой степени подвержен риску, всем взрослым следует серьезно подумать о том, чтобы получить вакцину против гепатита В для пожизненной защиты от предотвратимых хронических заболеваний печени.

Получить гепатит B из вакцины невозможно. Все вакцины против гепатита В, которые использовались с 1986 года, сделаны синтетическим путем, то есть вакцины против гепатита В не содержат продуктов крови. 

При текущей HBV-инфекции (HBsAg-положительная) или выздоровлении после перенесенной HBV-инфекции, серия вакцин против гепатита В не принесет пользы и не вылечит вирус. Тем не менее, вакцина обеспечит защиту на всю жизнь близких вам людей. Анализы – это единственный способ узнать, есть ли у вас или ваших близких текущая инфекция или вы выздоровели от перенесенной инфекции.  

Рекомендации по вакцине против гепатита В

Вакцина против гепатита В рекомендуется для всех младенцев и детей в возрасте до 18 лет Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами США по контролю и профилактике заболеваний.

Каждый человек может быть подвержен некоторому риску заражения гепатитом В в течение своей жизни, поэтому все люди должны рассмотреть вопрос о получении вакцины против гепатита В. 

Однако есть группы, которым рекомендуется обязательно сделать прививку против гепатита В:

• Все младенцы, начиная с рождения.
• Все дети в возрасте до 19 лет, которые не были вакцинированы ранее.
• Половые партнеры людей с гепатитом B.
• Сексуально активные лица, не состоящие в длительных взаимно моногамных отношениях (например, > 1 партнер в течение предыдущих 6 месяцев).
• Пациенты, проходящие оценку или лечение венерических заболеваний.
• Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами.
• Люди, использующие инъекционные наркотики.
• Семейное окружение людей с положительным гепатитом В.
• Работники здравоохранения и службы общественной безопасности, которые подвержены риску воздействия крови.
• Лица с терминальной стадией почечной недостаточности, включая планируемый диализ, гемодиализ, перитонеальный диализ.
• Путешественники и семьи, усыновляющие детей из стран, где распространен гепатит В (например, Азия, Африка, Южная Америка, острова Тихого океана, Восточная Европа и Ближний Восток).
• Пациенты с хроническим заболеванием печени, кроме гепатита В (например, цирроз печени, ожирение печени и т. д.).
• Лица, зараженные гепатитом С.
• Лица с ВИЧ-инфекцией.
• Взрослые с диабетом в возрасте от 19 до 59 лет.

Трехдозовый график вакцинации против гепатита В

Вакцина против гепатита В доступна в местном отделе здравоохранения или клинике. Для завершения серии вакцин против гепатита В обычно требуются три дозы, хотя для подростков в возрасте от 11 до 15 лет существует ускоренная серия из двух доз. Важно помнить, что дети, рожденные от инфицированных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В в роддоме в течение первых 12 часов жизни.

• 1-й укол/доза – в любой момент времени, но новорожденные должны получать эту дозу в родильной комнате.
• 2-й укол/доза – через один месяц (или 28 дней) после 1-го.
• 3-й укол/доза – когда прошло не менее 4 месяцев (16 недель) после 1-го (и не менее 2 месяцев после 2-го). Младенцы должны быть не старше 24 недель во время 3-го вакцинирования.

В ноябре 2017 года FDA одобрило новую вакцину для использования в США. Heplisav-B® (Dynavax) – это двухдозная рекомбинантная адъювантная вакцина, одобренная для применения у взрослых в возрасте 18 лет и старше. 

Схема введения Heplisav-B против гепатита В для взрослых: вакцина вводится в виде двух доз с интервалом в один месяц. 

Безопасность вакцины против гепатита В и побочные эффекты

В мире было сделано более 1 миллиарда доз вакцины против гепатита В, и она считается одной из самых безопасных и эффективных вакцин, когда-либо созданных в мире. Всемирная организация здравоохранения, Центры США по контролю и профилактике заболеваний и многие различные медицинские общества провели многочисленные исследования, посвященные безопасности вакцины.

В результате не было обнаружено никаких доказательств того, что вакцина против гепатита В приводит к внезапной смерти детей (SID), аутизму, рассеянному склерозу или другим неврологическим расстройствам.

Общие побочные эффекты от вакцины против гепатита В могут включать в себя болезненность, отек и покраснение в месте инъекции. Вакцина не может быть рекомендована тем, у кого задокументирована дрожжевая аллергия или в анамнезе неблагоприятная реакция на вакцину.

Продолжение статьи

• Часть 1. Гепатит В – пути передачи, риски заражения;
• Часть 2. Симптомы, диагностика гепатита В;
• Часть 3. Лечение и профилактика гепатита В;
• Часть 4. Важные вопросы про гепатит В.