Курсовая работа туберкулез и вич

Содержание статьи

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

 ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — заболевание, последняя
стадия которого известна как синдром
приобретённого иммунодефицита (СПИД). 

Пути передачи
ВИЧ 

Источник ВИЧ-инфекции
— зараженный человек, находящийся в любой
стадии болезни, в том числе и в периоде
инкубации.

Наиболее вероятна
передача ВИЧ от человека, находящегося
в конце инкубационного периода, в периоде
первичных проявлений и в поздней стадии
инфекции, когда концентрация вируса достигает
своего максимума.

ВИЧ-инфекция относится
к долго текущим заболеваниям, С момента
заражения до момента смерти может пройти
от 2-3 до 10-15 лет.

ВИЧ может находиться
во всех биологических жидкостях (кровь,
сперма, вагинальный секрет, грудное молоко,
слюна, слезы, пот и др.), преодолевает трансплацентарный
барьер. Для заражения ВИЧ с последующим
развитием инфекционного процесса необходимо
попадание возбудителя во внутренние
среды организма. Передача ВИЧ воздушно-капельным,
пищевым, водным, трансмиссивным путями
не доказана.

 Однако содержание 
вирусных частиц в биологических 
жидкостях различно, что и определяет 
их неодинаковое эпидемиологическое 
значение. В организме инфицированного 
человека ВИЧ находится в различных 
средах и тканях. Например, лимфоидная 
ткань в головном мозге и 
внутренних органах.

Вирус может находиться
и в других субстратах (но его концентрация
в них мала или субстрат недоступен, как,
например, ликвор): спинномозговая жидкость
(ликвор), моча, слюна, слезная жидкость,
секрет потовых желез.

Различное содержание
ВИЧ в биологических жидкостях определяет
их эпидемиологическое значение в качестве
факторов реализующих путь передачи возбудителя.

Восприимчивость к
ВИЧ у людей всеобщая и определяется гено-,
фенотипическим полиморфизмом индивидуумов,
что может проявиться как в полном (или
неполном) ограничении возможности инфицирования
ВИЧ, так и в ускорении либо снижении темпов
развития клинических симптомов инфекции.

В ходе эпидемиологического
анализа глобальной ситуации в отношении
ВИЧ-инфекции было установлено, что существуют
определенные межрасовые различия в динамике
заражения и прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Оказалось, что наиболее чувствительными
(восприимчивыми) к ВИЧ были представители
негроидной расы, менее — европейцы и
наименее — монголоиды.

Стадии болезни:

Общая продолжительность составляет
в среднем 10 лет. В течение всего этого
времени наблюдается постоянное снижение
количества лимфоцитов в крови пациента,
что в конечном итоге становится причиной
смерти.

Период окна (период до появления антител
к ВИЧ) — от 2-х недель до 1 года (у людей
с ослабленным иммунитетом от 2-х недель
до 6 месяцев[100]). В этом периоде человек способен передавать
ВИЧ.

Продромальный период — стадия первичного инфицирования,
до 1 месяца. Клинические проявления:субфебрильная температура, крапивница, стоматит, воспаление лимфатических узлов — они становятся увеличенными, мягкими
и болезненными. Максимальная концентрация
вируса, антител появляется только в самом
конце продромального периода.

Латентный период — 5-10 лет, единственное проявление —
стойкое увеличение лимфатических узлов
(плотные, безболезненные) — лимфоаденопатия.

ПреСПИД — продолжительность 1-2 года —
начало угнетения клеточного иммунитета.
Часто рецидивирующий герпес — долго не
заживающие изъязвления слизистой рта,
половых органов, стоматит. Лейкоплакия языка (разрастание сосочкового
слоя — «волокнистый язык»). Кандидоз — слизистой рта, половых органов.

Терминальная стадия — СПИД — 1-2 года.

Генерализация оппортунистических инфекций
и опухолей:

  • заболевание туберкулёзом (в том числе и птичьим)

  • сальмонеллы — переход в генерализованную форму, энцефалит, менингит.

  • Legionella pneumophila

  • все вирусы гриппа, вирус простого герпеса.

  • простейшие — криптоспоридии, токсоплазма (менингоэнцефалит с летальным исходом)

  • грибы — кандида, гистоплазма, криптококк, плесневые грибы.

  • злокачественные опухоли.

  • саркома Капоши.

  • лимфомы.

  • пневмоцистная пневмония

Группы риска 

  • лица, употребляющие инъекционные
    наркотики, использующие общую посуду
    для приготовления наркотика (распространение
    вируса через иглу шприца и общую посуду для растворов наркотиков); а также их половые партнёры

  • лица (независимо от сексуальной ориентации),
    практикующие незащищённый анальный секс (средняя вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 1%, активного — 0.06%) (в частности, примерно 25% случаев незащищённого анального секса среди серопозитивных геев составляют так называемые «barebackers» [составляющие около 14% всех геев в исследованной выборке] — лица, сознательно избегающие
    использования презервативов, несмотря
    на свою осведомлённость о возможности
    заражения ВИЧ; небольшую долю среди barebackers составляют «bug chasers» — лица, целенаправленно стремящиеся
    заразиться ВИЧ и выбирающие в качестве
    партнёров для секса ВИЧ-позитивных или потенциально позитивных индивидуумов, называемых «gift-givers»)

  • лица, практикующие незащищённый вагинальный
    секс (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 0.01-0.32%, активного — 0.01-0.1%, и может варьировать в широких пределах, в зависимости от конкретных условий) (в частности, этот путь заражения является преобладающим в Африке; в 2007 году в Восточной Европе 42% новых ВИЧ-инфекций было обусловлено гетеросексуальными контактами[77])

  • лица, практикующие незащищенный оральный секс (фелляция, куннилингус и анилингус), с меньшей степенью риска, нежели при вагинальном и анальном сексе[78][79] (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 0.03%, в среднем, и может изменяться в широких пределах, в зависимости от конкретных условий)[80][81]

  • лица, которым сделали переливание непроверенной донорской крови[82];

  • врачи;

  • больные с другими венерическими заболеваниями;

  • проститутки и их клиенты

Терапия

До настоящего времени не разработано
лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы
устранить ВИЧ из организма.

Читайте также:  Ставят ложные вич диагнозы

Современный способ лечения
ВИЧ-инфекции (т. н. высокоактивная
антиретровирусная терапия) замедляет и практически останавливает
прогрессирование ВИЧ-инфекции и её переход
в стадию СПИД, позволяя ВИЧ-инфицированному
человеку жить полноценной жизнью. При
использовании лечения и при условии,
что эффективность лекарств сохраняется,
продолжительность жизни человека ограничивается
не ВИЧ, а лишь естественными процессами
старения. Однако после длительного использования
одной и той же схемы терапии, через несколько
лет, вирус получает иммунитет к препаратам,
тем самым делая данное лечение в дальнейшем
неэффективным. Также, во многих случаях,
пациент не может принимать отдельные
препараты по причине индивидуальной
непереносимости. Поэтому грамотное применение
терапии отсрочивает развитие СПИД на
неопределённое время. На сегодняшний
день появление новых классов препаратов
в основном нацелено на уменьшение побочных
эффектов от приема терапии, поскольку
продолжительность жизни ВИЧ-положительных
людей, принимающих терапию, практически
сравнялась с продолжительностью жизни
ВИЧ-отрицательного населения. В период
более позднего развития ВААРТ (Высокоактивная антиретровирусная
терапия) (2000—2005 гг.) выживаемость ВИЧ-инфицированных
больных при исключении больных с гепатитом
С достигает 38,9 лет (37,8 — для мужчин и 40,1 —
для женщин).

Важное значение придаётся
поддержанию здоровья ВИЧ-положительного
немедикаментозными средствами (правильное питание, здоровый сон, избегание
сильных стрессов и длительного нахождения
на солнце, здоровый образ жизни), а также регулярный
(2-4 раза в год) мониторинг состояния здоровья
у врачей-специалистов по ВИЧ.

Туберкулез

Туберкулёз — широко распространённое
в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое
различными видами микобактерий. Обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы
и системы.  Передаётся воздушно-капельным
путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования
микобактериями заболевание протекает
в бессимптомной, скрытой форме, но примерно
один из десяти случаев скрытой инфекции
в конце концов переходит в активную форму.

Классические симптомы
туберкулёза лёгких:

длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, появляющимся на более поздних
стадиях, лихорадка, слабость, ночная потливость
и значительное похудение.

Внелёгочный туберкулез

  • Туберкулёз органов пищеварительной
    системы — чаще всего поражаются дистальный
    отдел тонкой кишки и слепая кишка;

  • Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;

  • Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного
    мозга, твёрдой оболочки головного мозга
    (туберкулёзный менингит);

  • Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;

  • Туберкулёз кожи;

  • Туберкулёз глаз.

Формы туберкулеза:
открытая и закрытая

При открытой форме в естественных
выделениях обнаруживаются микобактерии
туберкулёза. Открытой формой считаются
также те виды туберкулеза органов дыхания,
при которых, даже в отсутствие бактериовыделения,
имеются явные признаки сообщения очага
поражения с внешней средой: каверна (распад)
в лёгком, туберкулёз бронха (особенно
язвенная форма), бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных
путей. Если больной не соблюдает гигиенических
мер предосторожности, он может стать
заразным для окружающих. При «закрытой»
форме туберкулёза микобактерии в мокроте
доступными методами не обнаруживаются,
больные такой формой эпидемиологически
не опасны или мало опасны для окружающих.

Читайте также:  Вич как его узнать

Диагностика

Прохождение флюорографии и рентгенографии поражённых органов
и систем, кожной туберкулиновой пробы (реакция Манту) и др.
Лечение сложное и длительное, требующее
приёма препаратов в течение минимум шести
месяцев. Лиц, контактировавших с больным,
обследуют флюорографически или с помощью
реакции Манту, с возможностью назначения
профилактического лечения противотуберкулёзными
препаратами.

Туберкулез и ВИЧ

Лица, инфицированные одновременно туберкулезом
и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску
заболевания. У них ежегодная вероятность
развития туберкулеза равна 10%, в то время
как у остальных контингентов населения
подобная вероятность не превышает 5% на
протяжении всей жизни.

  • Туберкулез у ВИЧ-инфицированных
    больных протекает злокачественно
  • Выявление больного с распространенным
    и прогрессирующим туберкулезом служит
    сигналом к необходимости целенаправленного
    обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то
    же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.
  • Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно
    вносит радикальные изменения в эпидемиологию
    туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции
    выражается в скорости прогрессирования
    клинически выраженного туберкулеза у
    лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция
могут сочетаться в трех вариантах:

  1. первичное заражение туберкулезом
    ВИЧ-инфицированных больных;

  1. одновременное заражение ВИЧ-инфекцией
    и туберкулезом;

start=»3″

 развитие туберкулезного процесса
на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции
(СПИДе).

Симптомы туберкулеза на фоне
ВИЧ-инфекции

Астения, постоянная или интермиттирующая
лихорадка, длительный кашель, значительное
снижение массы тела (>10% от исходной),
диарея, увеличение лимфатических узлов
(преимущественно шейных и подмышечных,
реже паховых).

Диагностика туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных лиц

Источник

ГЛАВА 15 ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ГЛАВА 15 ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Распространение
ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в
мире. ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие
фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ. По данным
ВОЗ, к 2002 г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более
40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

В
России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число
зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс человек.
Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет,
из них более 12 тыс — дети до 14 лет.

Распространение
туберкулеза как среди основной популяции, так и среди
ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково. В России среди
ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3
человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости
туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза
и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируется
почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

15.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ВИЧ-инфекция
не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко
выраженное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда
исследований, клинические проявления различных оппортунистических
инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени
подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным
инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические
проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетения
иммунитета. При этом количество СБ4-клеток рассматривается в качестве
маркера иммунокомпетентности макроорганизма. На ранних стадиях
ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4A) при отсутствии выраженного иммунодефицита
туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот
период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не
инфицированных ВИЧ.

Туберкулезные
изменения у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием
прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального
выпота. В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже
формируются полости распада и ателектазы. На более поздних стадиях
ВИЧинфекции (IVБ, IVВ, V) на фоне выраженного иммунодефицита
(СD4<0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более
распространенным с наклонностью к диссеминации с множественными
внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких
больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 групп
органов и более. Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в
значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и
затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой
летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

15.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Клиническое
течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости,
связаны с путем инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период
внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем,
возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов,
дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение
во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков
инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более
длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой,
наиболее существенным фактором, определившим выживаемость
ВИЧинфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент
заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст
детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес., а в группе с
медленным прогрессированием — от 18 мес до 11 лет.

Основной
особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно
заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка
психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и
морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей
характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и
лимфоаденопатии, что затрудняет дифферен-

циальную
диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Дети в
отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций:
отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Читайте также:  Экстренный укол от вич

Морфологические
проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и
состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста
туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации,
генерализации процесса с поражением центральной нервной системы.
Распространенность туберкулезных поражений связана не только с
состоянием иммунной системы в целом, но и отсутствием
противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от
ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-летнего
возраста.

15.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

При
организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на
туберкулез. Учитывая, что на фоне ВИЧинфекции изменяется иммунопатогенез
туберкулеза, очень часто у инфицированных МБТ детей реакция на
стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет
раннюю диагностику туберкулеза. В целях улучшения выявления
тубинфицирования или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей,
особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

•  систематический контроль за состоянием здоровья детей;

•  постоянный контроль со стороны фтизиатра;

•  проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год;

•  своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);

•
 использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с
большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ; использование новых
диагностических методов — определение антител к МБТ методом
иммуноферментного анализа (ИФА); определение генетического материала МБТ
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

•
 наряду с традиционными рентгенотомографическими методами
исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение
рентгеновской компьютерной томографии.

15.4. ПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Химиопрофилактика. Положительные
результаты химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения
случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде
научных исследований за последние 10 лет. Показания к химиопрофилактике
непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции
среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о
проведении химиопрофилактики и ее продолжительности — число
заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом.
Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях
проведения терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных
туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у
больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших
критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы на
внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ),
однако прямая корреляция этого показателя и количества СD4-лимфоцитов в
крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается. Непосредственные
преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и
сохраненным иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики
определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным
туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении
терапии и без нее. Прямым показанием к проведению химиопрофилактики
является принадлежность пациента к группе повышенного риска
(ВИЧинфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л
или с анергией к нему). При правильном проведении специфической
химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7
до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках
проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их
приема остаются нерешенными. Наиболее обоснованными считаются 6-месячные
курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при
количестве CD-4 лимфоцитов в крови , равном 200 в 1 мм3 и
менее. Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в
среднем на 6-8 мес и у 19-26% удается предупредить развитие выраженных
форм туберкулеза.

Вакцинопрофилактика. Особая
проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о
возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от
ВИЧ-инфицированных матерей. Описаны отдельные случаи диссеминированных
БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По
материалам ряда исследований, введение вакцинации БЦЖ ВИЧ-положительным
детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с
ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не
развился иммунодефицит, может быть использован для проведения
вакцинации БЦЖ-М. По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной
эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна
проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки
иммунодефицита. В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного
возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия. Исследования
по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у
ВИЧ-инфицированых больных подтвердили столь же высокую ее эффективность,
как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных
исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью
противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой
оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение
комбинированной химиотерапии. Лечение противотуберкулезными препаратами
на ранних стадиях ВИЧинфекции проводят стандартными режимами с
назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин,
стрептомицин / этамбутол). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при
распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно
быть индивидуальным.

Особым аспектом
лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в
одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая
эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией
иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD-4-лимфоцитов
в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Вследствие
нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место
парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне
проводимого лечения. Следует учитывать, что антиретровирусные препараты
из группы ингибиторов протеаз подавляют активность рифампицина, поэтому
их нельзя назначать одновременно.

Источник