Маточное кровотечение у вич инфицированных

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний, которое унесло жизни более 30 млн человек [1]. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно, и число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом.

Маточные кровотечения — частая причина неотложной госпитализации ВИЧ-инфицированных больных на гинекологические койки хирургического отделения ИКБ №2. В ряде работ высказано предположение, что причиной кровотечений может быть тромбоцитопения, которая часто выявляется у больных, инфицированных ВИЧ [4]. Впервые тромбоцитопения у больного, пораженного ВИЧ-инфекцией, была описана в 1983 г. По данным литературы [3], тромбоцитопения наблюдается примерно у 10-50% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Многочисленные механизмы, такие как иммуно­опосредованное уничтожение тромбоцитов, усиленное уничтожение тромбоцитов в селезенке и снижение выработки тромбоцитов, могут способствовать развитию хронической тромбоцитопении [4]. Среди механизмов возникновения тромбоцитопении, связанной с ВИЧ-инфек­цией, можно выделить ускоренное уничтожение тромбоцитов в результате действий иммунных комплексов, а также присутствие антитромбоцитарных и анти-ВИЧ-антител, которые вступают в перекрестную реакцию с тромбоцитарной мембраной [7].

При попытке связать степень тромбоцитопении с показателями иммунитета больных оказалось, что уровень клеток CD4+ не коррелирует с наличием тромбоцитопении, а вирусная нагрузка при развитии тромбоцитопении часто оказывается повышенной [4, 9].

Нам встретились различные мнения на этот счет. Некоторые специалисты считают, что гематологические нарушения служат общим проявлением развернутой стадии ВИЧ-инфекции, другие утверждают, что изменения свертывающей системы крови ассоциируются с прогрессированием заболевания [5, 6].

Клинический опыт показывает, что традиционное лечение дисфункциональных маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных не дает стойкого терапевтического эффекта, тем не менее работы, анализирующие особенности течения дисфункциональных маточных кровотечений у данной категории больных, представлены единичными исследованиями. Есть указания на то, что антиретровирусная терапия (АРТ) способна восстановить уровень тромбоцитов до нормы [2]. Значимость проблемы и отсутствие эффективных терапевтических решений обусловили необходимость проведения настоящего исследования [3, 8].

Цель исследования — изучение клинико-патогенетических особенностей маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных.

В исследование включили 220 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на обследовании и лечении в Инфекционной клинической больнице (ИКБ) №2 Москвы в период с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блотинга. Все больные были госпитализированы в неотложном порядке в хирургическое отделение в связи с наличием умеренных или обильных кровянистых выделений из половых путей. Больные, у которых были выявлены скудные, мажущие выделения из половых путей, не угрожающие жизни пациенток, направлялись для обследования и лечения в терапевтические отделения для ВИЧ-инфици­рованных больных и в данное исследование не вошли. Обследование и лечение проведено согласно Московским городским стандартам. Наряду с обязательным минимумом обследования гинекологических больных исследовали уровни вирусной нагрузки и иммунного статуса. Кроме того, оценили состояние гормонального статуса больных с определением уровней тропных гормонов (ФСГ, ЛГ, Прл) и половых стероидов (Е2 и Р), проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, при котором определяли размеры и структуру матки, наличие патологии эндометрия, размеры и структуру яичников. Всем женщинам произведена гистероскопия с оценкой состояния полости матки, толщины эндометрия, диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба. Больные консультированы гематологом для исключения патологии свертывающей системы крови, обусловленной иными, кроме ВИЧ-инфекции, причинами.

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 114 (51,8%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 77 (35%) — в возрасте 31-40 лет, 24 (10,9%) пациентки были старше 40 лет, а 5 (2,3%) — 20 лет и моложе. У 161 (73,2%) пациентки имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. У 59 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А — у 37 (16,8%), 4Б, 4В — у 22 (10%). Следовательно, госпитализация в связи с маточными кровотечениями в большинстве случаев потребовалась пациенткам молодого возраста (от 21 года до 30 лет) с 3-й стадией заболевания.

Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией до 3 лет установлена у 62 (28,2%), от 3 до 6 лет — у 45 (20,5%), от 7 до 10 лет — у 61 (27,7%), более 10 лет — у 52 (23,6 %) больных.

У 103 (46,8%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен хронический вирусный гепатит С.

Рост, масса тела, объем подкожной жировой клетчатки у обследованных пациенток не отличались от среднепопуляционных. У 198 (90%) больных в анамнезе отмечен регулярный менструальный цикл, а кровотечение у большинства из них (124 — 56,4%) совпадало с началом очередных менструаций.

Среди общего числа обследованных женщин 92 (41,8%) имели нарушение менструального цикла по типу периодических меноррагий, продолжительностью от нескольких месяцев до 1 года, при этом женщины, как правило, к врачу не обращались, занимаясь самолечением. Из числа обследованных 75 (34,1%) пациенток обратились за медицинской помощью, имея недлительный анамнез заболевания — от 1 нед до 1 мес. 53 (24,1%) больные были госпитализированы в сроки менее 7 дней от начала заболевания.

При обследовании в приемном покое больницы у 102 (46,4%) больных выявлена анемия различной степени тяжести: у 52 (23,6%) легкой степени, у 19 (8,6%) — средней степени тяжести, у 31 (14,1%) — тяжелая.

Для определения состояния эндометрия и выяснения причин маточных кровотечений проведены ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба.

Результаты проведенных исследований позволили обнаружить возможные причины кровотечения у 44 больных. Ими явились: полипы эндометрия, в том числе плацентарный после прерывания беременности — у 15 (6,8%), железистый (железисто-фиброзный) — у 16 (7,3%), миома матки с деформацией полости — у 5 (2,3%), гиперплазия эндометрия — у 6 (2,7%), аденомиоз — у 2 (0,9%).

У 4 из 5 больных, госпитализировавшихся по поводу маточных кровотечений, не было выявлено органических изменений, т.е. имелось дисфункциональное маточное кровотечение.

В результате проведенного исследования было установлено, что возраст большинства больных с дисфункциональными маточными кровотечениями (53,4%) и плацентарными полипами (80%) колебался от 21 года до 30 лет. Данная статистика объясняется тем, что и ВИЧ-инфекция, и осложнения, связанные с прерыванием беременности, свойственны пациенткам молодого возраста. Напротив, такие заболевания, как гиперпластические процессы в эндометрии, миома матки, аденомиоз, равно как и у ВИЧ-негативных, чаще всего свойственны пациенткам старше 40 лет.

Причины маточных кровотечений и стадии заболевания представлены в табл. 1.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, за исключением больных с гиперплазией эндометрия, во всех нозологических единицах большинство госпитализированных имели 3-ю (субклиническую) стадию.

Уточнение влияния хронического вирусного гепатита С на возникновение маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных показало, что число больных, страдающих маточными кровотечениями, в группе с хроническим вирусным гепатитом С и без последнего значимо не различалось.

У 176 (80%) больных кровотечения органической природы отсутствовали. Более того, при анализе динамики гормональных показателей в лечении менструального цикла установлено, что у 51,1% пациенток диагностирована овуляция (Р на 21-23-й день менструального цикла составлял 21,2±3,4 нг/мл), а при гистологическом исследовании эндометрия была диагностирована фаза секреции. Результаты ультразвуковой диагностики и гистологического исследования соскоба эндометрия в данной группе больных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, результаты ультразвуковой диагностики и гистологического исследования не имеют каких-либо особенностей при сравнении с нормой. Следовательно, гормональные нарушения не являлись причиной возникновения кровотечения.

Отсутствие органических причин нарушения менструального цикла заставило нас исследовать состояние свертывающей системы крови у этих больных, так как имеющиеся в литературе сведения указывают на наличие тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции, что может быть причиной коагулопатических кровотечений.

Мы проанализировали показатели свертывающей системы крови и выявили, что у 85 (48,3%) больных имелась тромбоцитопения (менее 100,0·109/л), а у 46 (26,1%) — гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови. Причем у 18 больных выявлено сочетание тромбоцитопении и гипофункции плазменного звена свертывающей системы крови. Таким образом, у большинства больных имелись нарушения в состоянии свертывающей системы крови.

Среди 85 больных с тромбоцитопенией, потребовавших помощи в связи с маточным кровотечением, у 48 была 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции, у 37 — стадия вторичных заболеваний: 4А — у 22 и 4 Б, В — у 15 пациенток. У 43 (50,6%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен вирус гепатита С. Средняя длительность течения заболевания от момента выявления ВИЧ-инфекции до развития тромбоцитопении составила 5,5±0,62 года.

Только у 4 пациенток тромбоцитопения возникла на фоне применения АРТ, остальным больным (n=81) АРТ не была назначена. Мы определили уровень снижения тромбоцитов и состояние иммунитета, на фоне которого развилась тромбоцитопения. Средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар в связи с маточным кровотечением составил 33,3±8,86·109/л, средний уровень лимфоцитов СD4+ — 204,0±36,95 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки — до 4,57±0,303 lg. Следовательно, выраженное снижение уровня тромбоцитов произошло на фоне угнетения иммунитета, проявлением которого стали низкий иммунный статус больных и высокая вирусная нагрузка.

Исходя из данных литературы и собственного клинического опыта, указывающего на недостаточную эффективность общепринятых методов лечения дисфункциональных маточных кровотечений (гемостатики, комбинированные пероральные контрацептивы), мы в схему лечения включили АРТ.

На фоне АРТ у большинства (79 — 92,9%) женщин отмечен значимый рост уровня тромбоцитов крови и, как следствие, прекращение маточных кровотечений. Так, средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар составил 33,3±8,86·109/л, а на фоне АРТ в течение 3-24 мес поднялся до 185,8±15,65·109/л.

Как правило, на фоне АРТ вначале происходит снижение вирусной нагрузки, рост количества клеток СD4+, а затем рост числа тромбоцитов крови. Так, среднее количество клеток СD4+ до начала АРТ составляло 204,0±36,95 кл/мкл, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы увеличивалось до 493,3±47,12 кл/мкл.

Средний уровень вирусной нагрузки до начала АРТ составлял 4,57±0,303 lg, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы составил 0,91±0,393 lg.

Показатели роста количества тромбоцитов в крови, иммунного статуса и уровня вирусной нагрузки на фоне АРТ представлены на рисунке.Рисунок 1. Показатели тромбоцитов крови, иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных с тромбоцитопенией на фоне АРТ.

У 15 больных для достижения эффекта наряду с АРТ применяли иммуноглобулин человека нормальный в суммарной дозе 1 г на 1 кг массы тела. Препарат вводили в течение 3-5 дней ежедневно или с интервалом 1 день.

У 6 (7,1%) больных, несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, эффекта достичь не удалось. Средний уровень тромбоцитов до лечения составлял 75,0±13,11·109/л, а на фоне терапии снизился до 51,88±9,84·109/л. Среднее число клеток СD4+ у этих больных до начала терапии составляло 293,3±53,81 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки 5,15±0,493 lg, и, несмотря на лечение, среднее число клеток СD4+ снизилось до 191,3±43,35 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки — до 3,79±0,29 lg. Подобная неудача объяснялась различными причинами: продолжающееся употребление наркотических средств, прогрессирование ВИЧ-инфекции, резистентность к проводимой терапии.

В качестве примера зависимости уровня тромбоцитов от АРТ можно привести больную Е. 1984 года рождения. С 2001 г. состоит на учете в МГЦ СПИД с диагнозом ВИЧ в стадии IIБ. Хронический вирусный гепатит С. В 2006 г. на фоне тромбоцитопении 28·109/л поступила в хирургическое боксированное отделение ИКБ №2 с маточным кровотечением. После купирования кровотечения выписана, обследована в МГЦ СПИД: СD4+ — 166 кл/мкл, вирусная нагрузка — 19 000 копий /мл. У больной установлена стадия ВИЧ-инфекции 4А, начата АРТ. На фоне терапии уровень СD4+ поднялся до 573 кл/мкл, вирусная нагрузка не определялась, число тромбоцитов достигло нормальных значений — 245·109/л. В 2011 г. больная самостоятельно прекратила АРТ и с маточным кровотечением госпитализирована в ИКБ №2. При поступлении число тромбоцитов составляло 18·109/л. В стационаре кровотечение было остановлено, возобновлена АРТ. Через 3 мес после возобновления АРТ число тромбоцитов увеличилось до 143·109/л, число СD4+ составило 448 кл/мкл, вирусная нагрузка — 683 копий /мл, эпизоды кровотечения прекратились.

Данный пример наглядно демонстрирует положительную динамику на фоне лечения тромбоцитопении как осложнения ВИЧ-инфекции с помощью АРТ.

1. Более 50% больных, обратившихся за стационарной гинекологической помощью по поводу маточных кровотечений, составили молодые женщины в возрасте от 21 года до 30 лет, у 3 из 4 (73,2%) больных имелась 3-я субклиническая стадия ВИЧ-инфекции. У 46,8% больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен хронический вирусный гепатит С.

2. Из 220 больных, поступивших в стационар с маточным кровотечением, у 176 (80%) отсутствовали какие-либо органические изменения, т.е. имело место дисфункцио­нальное маточное кровотечение. При изучении причин кровотечения у данной категории больных значимо чаще выявляли патологию свертывающей системы крови, причем тромбоцитопению диагностировали у 48,3% больных, а у 26,1% была выявлена гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови.

3. У 92,9% больных с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне тромбоцитопении комплексное лечение с применением АРТ привело к клиническому купированию эпизодов маточных кровотечений, сопровождавшемуся значимым подъемом количества тромбоцитов на фоне снижения вирусной нагрузки и восстановления уровня СD4+.