Новый новости от вич инфекции
Содержание статьи
AIDS 2020: итоги главной конференции года, посвященной ВИЧ и СПИД
На этой неделе состоялась 23-я Международная конференция AIDS 2020. Традиционно она считается одним из главных ежегодных форумов по ВИЧ/СПИД в мире, а нынешняя и вовсе должна была стать «итоговой» за десятилетие и состояться на «родине» эпидемии, в Сан-Франциско. Но из-за пандемии коронавируса оргкомитет принял решение провести форум в виртуальном формате: все доклады транслировались в интернете, а слайды и медиафайлы презентаций в скором времени станут доступны широкой публике.
Пока этого не произошло, сайт «СПИД.ЦЕНТР» подводит оперативные итоги конференции. Коротко о главном: что нового мы узнали на AIDS 2020?
«Бразильский пациент»
Безусловно, главной новостью стало, возможно, первое излечение пациента с ВИЧ от инфекции без трансплантации костного мозга. Житель бразильского Сан-Паулу, у которого нет признаков ВИЧ спустя 15 месяцев после окончания приема антиретровирусных препаратов, может оказаться первым мужчиной в мире, который вылечился от ВИЧ, не прибегнув к трансплантации стволовых клеток.
В рамках клинического исследования 35-летний мужчина получал два антиретровирусных препарата — ингибитор интегразы долутегравир (Тивикай) и ингибитор слияния маравирок (Целзентри) вдобавок к трехкомпонентной схеме (тенофовир, ламивудин плюс никотинамид).
В марте 2019 года он прервал лечение антиретровирусной терапией, а 15 месяцев спустя в его организме не обнаруживаются ни РНК, ни ДНК ВИЧ.
Среди 30 участников он был единственным, кто испытывал низкоуровневые вирусные вспышки во время экспериментального лечения (на 16-й и 24-й неделях), но затем вирусная нагрузка в его организме оставалась необнаруживаемой.
по теме
Эпидемия
Хайко Йессен. Ровесник эпидемии
«Мы знаем, что некоторые люди могут достичь ремиссии только с помощью антиретровирусных препаратов. Может быть, это просто человек, которому повезло», — считает доктор Стивен Дикс из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Но ранее длительной ремиссии — в резервуарах вирус остался — уже удавалось достичь ребенку из Южной Африки и некоторым другим детям также исключительно благодаря АРВТ.
Ранее «СПИД.ЦЕНТР» уже писал о нескольких случаях излечения от ВИЧ: двух «берлинских пациентах», «дюссельдорфском» и «лондонском» пациентах. Случаи двоих последних были обнародованы всего год назад в Сиэтле на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019).
Если история первого из четырех пациентов отчасти похожа на бразильскую сенсацию, то трое остальных для того, чтобы элиминировать вирус в их организме, подверглись весьма небезопасной и сложной процедуре, назначаемой обычно онкологическим больным, по пересадке стволовых клеток костного мозга.
Именно этот метод до недавнего времени считался самой перспективной технологией полного излечения от ВИЧ-инфекции. Уникальность случая в Сан-Паулу заключается в том, что в этот раз врачам не пришлось прибегать к опасной и неоднозначной процедуре, а результатов удалось достигнуть медикаментозно.
Бразильцу, который остается в ремиссии до сих пор, поставили диагноз «ВИЧ» в октябре 2012 года, когда количество CD4 в его организме составляло 372 клетки/мл, а вирусная нагрузка — более 20 000 копий/мл. Через два месяца он начал лечение эфавирензом (Sustiva), зидовудином (AZT) и ламивудином (3TC), заменив зидовудин на тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) в 2014 году.
В сентябре 2015 года он стал участником клинического исследования и начал принимать усиленный режим АРВТ (тенофовир, ламивудин, долутегравир, маравирок плюс никотинамид). А по завершении 48 недель усиленной схемы вернулся к предыдущей (трехкомпонентной), лишь заменив эфавиренз на невирапин (Вирамун), а затем — на долутегравир. В 2019 году в рамках исследования бразилец под наблюдением медиков прервал лечение. Сегодня его вирусная нагрузка остается необнаруживаемой по результатам анализа крови на РНК ВИЧ, который проводится каждые три недели.
Даст ли этот случай ответ на вопрос: возможно ли полное излечение от ВИЧ-инфекции только с помощью таблеток — пока под вопросом, а сам случай требует дальнейшего исследования, но если так, то можно будет говорить о серьезнейшем прорыве в деле борьбы с вирусом. Который в будущем может привести, при должном стечении обстоятельств, к полной победе над болезнью.
Война тенофовиров
В борьбе «нового» (TAF) и «старого» (TDF) тенофовиров — одного из основных препаратов для лечения ВИЧ в мире — очередной раунд остается за TDF. Стоит напомнить, что если первый до сих пор остается под патентной защитой и выпускается эксклюзивно международным фармгигантом, компанией Gilead, известной экстремально высокими ценами на свои антиретровирусные лекарства, второй, разработанный ею же, но намного раньше, сейчас доступен в виде дженериков по весьма небольшой цене и производится одновременно десятками региональных производителей по всему миру.
В декабре 2019 года представители пациентского движения PrEP4All Collaboration обвинили компанию Gilead Sciences в умышленном затягивании разработки более безопасного препарата в угоду собственным коммерческим интересам.
Они убеждены, что фармгигант замедлял разработку TAF, чтобы сохранить прибыль от монопольной продажи старой и менее безопасной версии тенофовира, пока тот оставался под защитой, и выпустил новую версию лишь накануне истечения срока патента (с этого момента стали доступны его дешевые дженерические версии, а компания потеряла монополию).
Разница в ценах на дженерический и фирменный препарат и правда велика, если теперь в России это лекарство можно приобрести всего за несколько сотен рублей за пачку, то во время действия патентной защиты на американском рынке средняя стоимость месячного курса составляла порядка 1780 долларов.
С того же момента в медицинской прессе стали появляться публикации, ставящие под сомнение эффективность и предпочтительность нового препарата по отношению к его старой версии.
Как известно, препарат тенофовир выводится из кровотока через почки, что, как принято считать, приводит к вымыванию кальция и может плохо сказаться как на функции почек, так и на состоянии костной ткани.
Житель бразильского Сан-Паулу, не имеет признаков ВИЧ спустя 15 месяцев после завершения приема антиретровирусных препаратов
Ключевая разница между TAF и TDF, как считается, заключается в том, что первый быстрее абсорбируется клетками и, следовательно, проводит меньше времени в крови и оказывает менее токсичный эффект на органы выделительной системы.
Еще весной мы писали, что группа исследователей во главе с доктором Айофе Лэйси, изучавшая данные ВИЧ-положительных пациентов в Дублине, пришла к выводу, что переход с тенофовир дизопроксил фумарата (TDF), на тенофовир алафенамид (TAF) чреват повышением уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что, в свою очередь, приводит к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Теперь на конференции прозвучали доклады, подтверждающие, что переход со «старого» на «новый» тенофовир ускоряет набор веса у пациентов. В то же время врачи согласились, что пожилые люди хорошо переносят препараты на основе «нового» тенофовира и сохраняют на них неопределяемую вирусную нагрузку, так что для части пациентов такая замена все-таки может иметь смысл. В то же время ученые заявили о предпочтительности сохранения «старого» тенофовира в схемах лечения ВИЧ второй линии вместо его замены на зидовудин.
Спор двух препаратов важен еще и тем, что оба являются основными элементами схем доконтактной профилактики, а стоимость и эффективность последней остается ключевым вопросом контроля за эпидемией в особо уязвимых группах к ВИЧ и, в первую очередь, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). На той же конференции в подтверждение этого тезиса были представлены цифры, демонстрирующие, что ДКП уже сегодня предотвращает три четверти случаев ВИЧ-инфекции в Кении и Уганде. Ранее сообщалось, что благодаря программам ДКП (PrEP) число новых случаев ВИЧ среди британских геев сократилось на 35%. Подобные результаты показали и некоторые другие страны, активно внедряющие доконтактную профилактику на собственной территории.
Хроническое воспаление и новые схемы
Неприятной новостью стали неожиданные побочные эффекты многообещающих двухсоставных (то есть упрощенных) схем лечения ВИЧ. Так, команда исследователей под руководством Серджио Серрано-Вильяр из университетской больницы Рамон-и-Кахал в Мадриде связала упрощенное лечение ВИЧ с более высоким риском хронического воспаления.
Речь идет о режимах на основе долутегравира и ламивудина или рилпивирина с долутегравиром. В анализ были включены более 8400 человек из когорты Испанской исследовательской сети по СПИДу, которые начали прием стандартной трехкомпонентной АРТ между 2004 и 2018 годами. Учеными было установлено, что через шесть месяцев пациенты, которые перешли на режим из двух препаратов или монотерапию, имели более высокий риск серьезных заболеваний или смерти, не связанных со СПИДом.
по теме
Лечение
Коронавирус и ВИЧ: что мы узнали на CROI-2020?
Отдельные доклады оказались посвящены предпочтительным препаратам группы ННИОТ для пациентов с резистентностью (лучше всего подошел доравирин), новым режимам терапии, таким как ислатравир+доравирин. Эта комбинация препаратов показала свою эффективность в подавлении вирусной нагрузки у пациентов в течение 48 недель. (Лишь небольшое число участников исследования испытали вирусологическую недостаточность.)
Ислатравир, известный также как MK-8591 или EFdA, стал первым в своем классе нуклеозидным ингибитором транслокации обратной транскриптазы, который не только останавливает формирование новых цепей ДНК ВИЧ, но также работает и на более позднем этапе процесса репликации вируса, поскольку обладает способностью противодействовать резистентным штаммам ВИЧ. Ислатравир — новый нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ), разработанный американской фармацевтической компанией Merck. О том, что ислатравир и доравирин могут стать новым вариантом двухкомпонентной терапии, сообщалось еще на конференции IAS 2019.
Отдельное исследование подтвердило, что ВИЧ-инфицированные лица не подвержены большему риску тяжелого течения COVID-19.
Источник
Лечение и профилактика ВИЧ. Чего ждать в 2021 году?
Инъекционные препараты пролонгированного действия
На сегодняшний день лечение от ВИЧ-инфекции предполагает ежедневный прием таблеток. Ситуация может измениться уже в этом году вместе с появлением инъекционных препаратов. Это революционное решение может значительно упростить жизнь людям с ВИЧ, повысить приверженность к лечению, решить проблему с приемом большого количества таблеток, ежедневно напоминающих о диагнозе.
Канада стала первой страной, которая одобрила схему такой терапии в виде препарата «Кабеньюва»: комбинации каботегравира и рилпивирина в виде инъекций от компаний ViiV Healthcare и Janssen. Решение американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) ожидается в первой половине 2021 года. По прогнозам специалистов, на российском рынке препарат может появиться в конце 2022 года.
Несколько исследований третьей фазы, в которых участники получали инъекционный режим каботегравир + рилпивирин один раз в месяц, а в другом исследовании — раз в два месяца, доказали высокую эффективность и безопасность этого режима терапии.
И несмотря на встречающиеся побочные эффекты в виде реакций в месте инъекции, результаты опроса участников показали бо́льшую удовлетворенность лечением среди пациентов, получавших инъекционные препараты.
Другим ожидаемым препаратом пролонгированного действия станет ленакапавир от компании Gilead. Согласно данным исследований, достаточно будет всего одной инъекции раз в полгода, в отличие от ежедневного перорального лечения.
В случае регистрации ленакапавир станет первым препаратом из нового класса ингибиторов капсида и совершенной новой опцией для пациентов, имеющих резистентность к другим препаратам антиретровирусной терапии.
В компании заявляют, что ожидают возможности поделиться данными долгосрочного наблюдения за участниками исследования с множественной резистентностью к АРТ в этом или в следующем году и представить эти данные на утверждение регуляторным органам.
Инъекционные препараты в качестве доконтактной профилактики (PrEP)
Согласно результатам исследования HPTN 083, инъекционные препараты продемонстрировали свои перспективы для применения в качестве профилактики инфицирования ВИЧ. Каботегравир, вводимый инъекционно один раз в два месяца, оказался на 69 % эффективнее ежедневного приема традиционного варианта доконтактной профилактики с таблетками для мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин.
Кроме того, исследование HPTN 084 продемонстрировало, что доконтактную профилактику в виде инъекций можно будет применять для женщин, которые раньше были практически не вовлечены в использование PrEP.
И несмотря на то, что на сегодняшний день Россия не может похвастаться большой доступностью доконтактной профилактики, появление новых, еще более эффективных опций в виде инъекционных препаратов может способствовать распространению этого метода.
FDA уже присвоило каботегравиру пролонгированного действия для доконтактной профилактики статус прорывной терапии, а значит, регистрация и начало использования этого препарата будут максимально ускорены. Пусть это еще и не вакцина от ВИЧ, но это большой шаг к длительному и эффективному снижению риска инфицирования.
Перспективные вакцины
Несмотря на огромный прогресс в лечении ВИЧ-инфекции, разработка эффективной вакцины против ВИЧ остается труднодостижимой. Исследования вакцин продолжаются, а наиболее перспективным на сегодняшний день является кандидат в вакцины от Janssen. По задумке исследователей, мозаичная вакцина, введенная 6 раз за 12 месяцев, обеспечит ВИЧ-отрицательных людей антителами к ВИЧ, которые позволят избежать инфицирования. Ожидается, что в 2021 году будут опубликованы результаты фазы IIb исследования Imbokodo, куда были включены 2600 человек.
Источник
Новые препараты и стратегии для лечения ВИЧ: интервью с Еленой Орловой-Морозовой
Накануне конференции PROHIV 2020 мы публикуем серию интервью c ее спикерами. В этом году одна из секций форума будет посвящена новым препаратам антиретровирусной терапии и усилиям, которые предпринимают ученые для излечения ВИЧ-инфекции. В интервью «СПИД.ЦЕНТРу» кандидат медицинских наук и врач-инфекционист Елена Орлова-Морозова рассказала про новые лекарства от ВИЧ-инфекции, перспективы исцеления болезни и стоит ли вообще пациентам следить за медицинскими новостями.
— Совсем скоро в России начнут вакцинировать российской вакциной от коронавируса сначала медиков и учителей, а потом все остальное население. Можно ли пациентам с ВИЧ-инфекцией прививаться такой вакциной? От чего это зависит?
— Людям с ВИЧ, как и любым другим людям, прививаться нужно, здесь я ограничений не вижу. Если по аналогии с гриппом и другими похожими заболеваниями, то пациентам с ВИЧ-инфекцией нужно вакцинироваться. Это безопасно, потому что вакцины, о которых мы слышали и читали, неживые, то есть в них присутствуют только фрагменты вируса, они не жизнеспособные. С другой стороны, мы знаем: если у человека с ВИЧ-инфекцией количество клеток СД-4 выше 500, его можно прививать и живой вакциной.
— В вашей практике в этом году были люди с ВИЧ, которые переболели ковидом?
— Их много. У меня еженедельный прием и наблюдается порядка пятисот пациентов. Я каждого опросила, был ли у него ковид или похожее на него заболевание, результаты пока неокончательные, но они показывают, что четверть пациентов в той или иной степени перенесли что-то очень похожее на ковид.
Еще были данные, которые собирали мои коллеги по нашему региону (Московская область) о ВИЧ-положительных людях, попавших в стационар с положительным анализом на ковид. Их нашлось примерно двести человек, из них умерли двадцать. При этом из умерших только двое получали терапию: один из них мой пациент, он принимал АРВТ, но был с лимфомой и на химиотерапии. Второй пациент принимал АРВТ, но, видимо, как-то нерегулярно, у него была плохая приверженность, никогда не было подавленной вирусной нагрузки. А все остальные умершие люди ни одного раза не были у нас в центре СПИДа и никогда не получали терапию. Но делать вывод, что антиретровирусная терапия защищает от ковида или от тяжелого течения болезни, я не могу.
— Было мнение, что АРВ-терапия может быть активна в том числе против ковида и работать по принципу «доконтактной профилактики» ковида.
— Эти вопросы обсуждались и продолжают обсуждаться. Были какие-то исследования, которые подтвердили эффективность Трувады относительно тяжелого течения и даже профилактики ковида. Но понять, как действуют препараты, мы до конца не можем.
— Если бы к вам пришел ВИЧ-отрицательный пациент и сказал, что боится заразиться ковидом, вы бы ему посоветовали профилактику Трувадой?
— В каком-то конкретном случае — может быть. Но в целом еще недавно в большом обзоре по ковиду и ВИЧ говорилось, что перепрофилирование лекарств — это совсем неверно и даже вредно. Мы видели на примере гидроксихлорохина, который применяется в ревматологии, при лечении малярии и так далее, как его просто тотально начали назначать всем подряд. И он не достался больным с тяжелыми ревматическими болезнями, которые тоже смертельны. Поэтому про ту же Труваду — если ее эффективность в отношении ковид докажут в исследованиях, то тогда можно рекомендовать.
по теме
Общество
Вне социальных рамок: психиатр и социолог Дмитрий Исаев — о трансгендерных людях
— Вернемся к ВИЧ. В последние годы значительная часть новостей про попытки полностью излечить ВИЧ-инфекцию была связана с экспериментами по пересадке костного мозга. Насколько, на ваш взгляд, эта технология перспективна? И может ли она в будущем стать массовым способом излечения от ВИЧ-инфекции?
— На мой взгляд, это казуистические, очень редкие случаи, которые произошли. Мы знаем, что выздоровели три человека, а пересаживали костный мозг тридцати восьми. То есть не всегда помогает. Плюс это очень дорого и почти невозможно найти донора, надо чтобы он был невосприимчив к ВИЧ и одновременно совместим по другим показателям.
Ну и, конечно, это очень серьезная и опасная для жизни манипуляция: у человека полностью убивают его костный мозг, и пока не приживется новый, он какое-то время живет вообще без костного мозга в стерильных условиях. Такой метод лечения может применяться только у тех, у кого заболевание более серьезное, чем этот метод лечения, то есть у людей с онкологией. Поэтому рассчитывать на этот метод не стоит. С другой стороны, это показывает, что излечение от ВИЧ все-таки возможно.
— Насколько близко сейчас человечество подошло к границе, после которой мы сможем не поддерживать здоровье пациентов в течение всей жизни, а уже полностью излечивать от вируса?
— Если сравнивать с 1985 годом, то произошло много технологических прорывов, появилась на хорошем уровне молекулярная биология, появились все эти секвенирования геномов и так далее. Наверное, развитие технологий действительно способно когда-то привести к тому, что ВИЧ-инфекцию удастся вылечить, а вирус полностью элиминировать из организма. Пока мы действительно каждый месяц читаем новости, что так или иначе научились опустошать резервуары ВИЧ. Но это методики, которые проводятся ин витро (в пробирке). А ин виво, то есть у человека, реализовать их пока еще не удавалось. Впрочем, они все удивительные, уникальные, и, может быть, когда-то это выстрелит. Когда — конечно, не знаю.
— Давайте поговорим про новые режимы терапии. Обычно она состоит из трех компонентов, препаратов. Даже если таблетка всего одна, то в ней одной содержатся все три компонента. Но в последние годы все чаще говорят о режимах из двух лекарств. Зачем вообще нужна такая терапия? И она так же эффективна, как и обычная?
— В первую очередь, исследование и применение усеченных схем оправдывают тем, что чем меньше препаратов в схеме, тем меньше побочных эффектов. Например, в России применяется относительно новый препарат Долутегравир, он может сочетаться с Ламивудином или Рилпивирином, то есть составлять двухкомпонентную схему. Чем он хорош? Тем, что в схеме нет Тенофовира, который у кого-то может вызывать осложнения со стороны почек и со стороны костной системы. То есть смысл этих режимов именно в уменьшении количества побочных эффектов, но без ущерба эффективности. Обязательно в такой схеме присутствует препарат с высоким барьером резистентности — тот же Долутегравир способен выдержать не одну мутацию ВИЧ, а до четырех. Сейчас, когда действительно доказана эффективность таких схем, они применяются достаточно широко.
— Была публикация, что двойные схемы чреваты большей вероятностью хронического воспаления.
— В англоязычной литературе это называется хронической иммунной активацией. Это хроническое воспаление, которое развивается в организме каждого ВИЧ-положительного человека в ответ на присутствие антигена, то есть вируса иммунодефицита человека. Когда человек начинает получать терапию, уровень этого воспаления снижается, но он не исчезает совсем. Чем это неприятно? Иммунитет реагирует на вирус и постоянно находится в подзаведенном состоянии, выделяя большое количество медиаторов воспаления, которые могут быть вредны. По такому механизму развиваются всякие васкулиты, в очень острой форме при ковиде развивается цитокиновый шторм.
Конечно, это меньшее повреждающее действие, но в принципе весь патогенез ВИЧ-инфекции (если мы ее лечим и она не переходит в стадию СПИДа) основывается на этом иммунном воспалении. Оно ведет к повреждению выстилки сосудов, к различным патологиям, которые свойственны ВИЧ-инфекции и накапливаются с возрастом, так что об этом нужно говорить. Насчет двойных режимов — нужно каждый исследовать отдельно. Но вроде бы были сообщения, что на двойных режимах резервуары ВИЧ уменьшаются медленнее, чем на тройной терапии.
— Стоит ли бояться хронического воспаления?
— Это просто механизм течения ВИЧ-инфекции. Когда развивается СПИД, то уже никакое хроническое воспаление особенного значения не имеет, поскольку все эти болезни гораздо тяжелее. А когда СПИД не развивается благодаря терапии, то да, имеет значение.
Мы знаем, что сопутствующие болезни у ВИЧ-положительного человека в среднем накапливаются примерно на десять лет раньше, чем у ВИЧ-отрицательного. Но что такое десять лет, если жизнь удлиняется до нормальных ее значений? Здесь ведь дело не только в ВИЧ-инфекции, но вообще всегда, приобретая что-то хорошее, мы не обращаем внимания на не очень хорошее, если первое перевешивает. Так, мы никогда не назначим лечение, осложнения от которого могут быть сильнее, чем то, что мы лечим.
С 21 по 22 сентября в онлайн-формате пройдет III Международная научно-практическая конференция PROHIV 2020. Стать участником может любой желающий — для этого нужно зарегистрироваться на сайте и заполнить анкету.
Источник