Обследование вич инфицированных детей
Содержание статьи
Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных детей
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, затруднена в связи с тем, что в крови таких детей в течение длительного времени сохраняются материнские АТ к ВИЧ. На сегодняшний день разработаны эффективные методы профилактики вертикальной передачи ВИЧ: антиретровирусная терапия (АРВТ), которая проводится у матери во время беременности и родов и у ребенка в первые недели жизни; акушерские вмешательства, включая плановое кесарево сечение; отказ от грудного вскармливания. Там, где эти методы доступны и применяются, частоту передачи ВИЧ от матери ребенку удается снизить до 1–2%. Поскольку материнские АТ сохраняются в крови новорожденных детей в течение длительного времени, определение АТ позволяет снять диагноз ВИЧ-инфекции детям только в возрасте 15–18 месяцев с последующим подтверждением результата методом ИБ.
Проблема более ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей за рубежом была решена несколько лет назад с появлением молекулярно-биологических методов, которые позволяют выявлять фрагменты генома ВИЧ в крови на ранних сроках инфицирования. Было показано, что у большинства инфицированных детей ДНК провируса ВИЧ может быть выявлена к первому месяцу жизни и практически у всех к шестому месяцу.
Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей, предпочтительно выявлять ДНК провируса ВИЧ в клетках крови. Не рекомендуется использовать выявление РНК ВИЧ, поскольку профилактическая АРВТ, проводимая во время беременности матери и после рождения ребенку, может существенно снизить репликацию вируса, что приведет к снижению концентрации РНК ВИЧ и повысит вероятность получения ложноотрицательного результата при обследовании ребенка. Для определения ДНК провируса ВИЧ используют методики, основанные на АНК (в подавляющем большинстве случаев – ПЦР).
Обследование ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, для выявления ДНК провируса ВИЧ желательно проводить в возрасте:
- до 48 ч жизни;
- 1–2 мес;
- 3–6 мес.
Положительный результат наличия ДНК провируса ВИЧ должен быть подтвержден, для повторного анализа следует использовать дополнительный образец крови, полученный в более поздние сроки по сравнению с предыдущим образцом.
Получение положительных результатов выявления ДНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.
Получение двух отрицательных результатов выявления ДНК провируса ВИЧ у ребенка в возрасте старше 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года при одновременном наличии следующих условий:
- два отрицательных результата исследования обнаружения ДНК провируса ВИЧ методом ПЦР, один из которых выполнен в возрасте 4 месяца или старше;
- два и более отрицательных результата исследования обнаружения антител к ВИЧ методом ИФА, выполненных в возрасте 12 месяцев или старше;
- отсутствие гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на наличие антител к ВИЧ;
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Показания к обследованию для обнаружения ДНК провируса ВИЧ
- Ранняя лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей;
- разрешение сомнительных результатов иммунного блота;
- выявление ВИЧ-инфекции у лиц с подозрением на недавнее инфицирование.
Источник
ВИЧ-инфекция у детей
ВИЧ-инфекция у детей – это патологическое состояние, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Специфических клинических симптомов нет, основные проявления – лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия, частые инфекционные и бактериальные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии. Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей – ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР. Специфическое лечение включает в себя схемы антиретровирусных препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы).
Общие сведения
ВИЧ-инфекция у детей – это заболевание, которое развивается в результате длительной персистенции вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах и клетках нервной системы и характеризуется медленно прогрессирующей дисфункцией иммунной системы. Впервые данный вирус был описан французским вирусологом профессором Люком Монтанье в 1983 году. ВИЧ – это РНК-содержащий ретровирус, имеющий сложное строение и высокую изменчивость, что обеспечивает его выраженную способность к репликации и стойкости в организме человека. Распространенность ВИЧ-инфекции у детей за последние 15 лет уменьшилась более чем на 50%. Ежегодно в мире фиксируется порядка 250 тысяч случаев, из них в России около 6,5-7,5 тысяч. Правильное проведение профилактики вертикальной трансмиссии вируса позволило снизить частоту инфицирования с 30% до 1-3% беременностей ВИЧ-позитивных матерей.
Причины ВИЧ-инфекции у детей
ВИЧ-инфекция у детей имеет несколько механизмов передачи. Вирус может быть получен ребенком гематогенным путем от матери во время беременности. Также инфицирование может произойти во время использования необработанного медицинского инструментария, гемотрансфузий, трансплантации органов, у старших детей – при незащищенном половом акте. Все эти пути реализуются за счет содержания вируса в биологических жидкостях (кровь, спинномозговая жидкость, сперма, влагалищные выделения), тканях и органах инфицированного человека.
Основная причина (примерно 80%) ВИЧ-инфекции у детей – вертикальная передача вируса от матери к ребенку. Выделяют 3 периода, в которых потенциально возможно заражение – перинатальный (через систему плацентарного кровообращения), интранатальный (при контакте кожных покровов ребенка с кровью и секретом влагалища матери) и постнатальный (через грудное молоко). Риск инфицирования указанными путями составляет 20%, 60% и 20% соответственно. К факторам, повышающим риск передачи, относятся отсутствие профилактического лечения матери во время вынашивания ребенка, многоплодная беременность, преждевременные роды и роды через естественные половые пути, маточные кровотечения и аспирация крови ребенком, прием наркотических веществ и алкоголя во время беременности, вскармливание грудным молоком, экстрагенитальная патология и коинфекция.
Патогенез ВИЧ-инфекции у детей основан на связывании вируса с CD4+ Т-лимфоцитами, в которых он модифицирует ДНК клетки. В результате этого начинается синтез новых вирусных частичек, а затем – вирионов. После полной репродукции вируса происходит гибель Т-лимфоцитов, однако инфицированные клетки остаются в системном кровотоке, служа резервуаром. Как результат отсутствия функционально полноценных иммунокомпетентных клеток развивается иммунодефицит. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции у детей является сопутствующий дефицит В-лимфоцитов и тропность вируса к тканям ЦНС. Проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномалию расположения глиальных клеток, задержку развития головного мозга, дистрофию и атрофию нервной ткани и определенных нервов (чаще всего – зрительного). В педиатрии поражение ЦНС является одним из первых маркеров наличия ВИЧ.
Симптомы ВИЧ-инфекции у детей
Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей может существенно отличаться в зависимости от периода и способа передачи вируса. При инфицировании парентеральным или половым путем присутствует острый ретровирусный синдром, после чего заболевание протекает в 4 стадии: два латентных этапа и два периода развернутых клинических симптомов. При вертикальном пути заражения острый ретровирусный синдром и бессимптомная стадия не выявляются. Острый ретровирусный синдром наблюдается у 30-35% детей после окончания инкубационного периода (от 2 недель до 3 месяцев с момента инфицирования). Клинически ВИЧ-инфекция у детей на этом этапе может проявляться фарингитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, субфебрилитетом, уртикарной или папулезной сыпью, редко – менингеальными симптомами. Ее длительность колеблется от 2 суток до 2 месяцев, в среднем составляет 21 день.
Следующая стадия – бессимптомного носительства и персистирующей лимфаденопатии. Возможное проявление ВИЧ-инфекции у детей на этой стадии – увеличение двух групп лимфоузлов. Ее длительность – от 2 до 10 лет. Вторая стадия характеризуется потерей массы тела (порядка 10%), поражением кожных покровов и слизистых оболочек (дерматиты, микозы придатков кожи, рецидивные заболевания слизистых ротовой полости и губ), рецидивирующим опоясывающим герпесом. Общее состояние, как правило, не нарушается. Третья стадия включает в себя выраженные проявления иммунодефицита: общее недомогание, диарею невыясненной этиологии, анорексию, лихорадку, головную боль, потливость по ночам, спленомегалию. ВИЧ-инфекция у детей на данном этапе сопровождается неврологическими нарушениями, отмечаются периферическая невропатия, ухудшение памяти. Также она характеризуется рецидивирующим кандидозом полости рта, простым и опоясывающим герпесом, ЦМВ-паротитом. При четвертой стадии (стадия СПИДа) на первый план выходят клинические проявления тяжелых оппортунистических заболеваний и опухолей.
У младенцев и детей в возрасте до 3 лет типичной особенностью является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Практически в 50% случаев ВИЧ-инфекции у детей возникают гнойные отиты, менингиты, поражения кожи, бактериальные пневмонии со склонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, бактериальный сепсис, поражения суставов и костей. Как правило, в роли возбудителей выступают S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli и некоторые виды сальмонелл.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей основывается на данных анамнеза и лабораторных тестах. Объективный осмотр и инструментальные методы исследования информативны только в случае развития бактериальных инфекций или СПИД-ассоциированных заболеваний. Подозрение на ВИЧ-инфекцию у детей возникает при выявлении педиатром хотя бы четырех из следующих симптомов: отягощенный эпидемиологический анамнез, генерализованная гиперплазия лимфоузлов, потеря массы тела (свыше 10% от исходной), необоснованная диарея (более 1 месяца), стойкая или перемежающаяся гипертермия (более 1 месяца), частые бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии и т. д.
Ведущее место в диагностике ВИЧ-инфекции у детей занимают лабораторные тесты. Среди неспецифических изменений в общем и биохимическом анализах крови могут присутствовать анемия, лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение уровня АлТ и/или АсТ. При иммунологических исследованиях у таких детей можно выявить повышение уровня иммуноглобулинов, падение уровня CD4 и соотношения CD4/CD8, уменьшение продукции цитокинов, повышение уровня циркулирующих иммунокомплексов, у новорожденных возможна гипо-γ-глобулинемия. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает проведение ИФА с определением антител к вирусу. При его позитивном результате осуществляется иммуноблоттинг с идентификацией иммуноглобулинов к некоторым белкам вируса (gp 41, gp 120, gp 160). В последнее время широко используются тесты для определения вирусной нагрузки (количества копий вирусной РНК).
Лечение ВИЧ-инфекции у детей
Лечение ВИЧ-инфекции у детей заключается в проведении специфической антиретровирусной терапии, профилактике или лечении оппортунистических заболеваний и устранении симптомов патологии. В современной медицинской практике используются противовирусные препараты, ингибирующие обратную транскриптазу (нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги) и протеазу. Наиболее эффективной считается схема, состоящая их трех препаратов – два нуклеозидных аналога и один ингибитор протеазы. Выбор конкретных медикаментов, схема их употребления подбираются индивидуально для каждого ребенка. В зависимости от имеющихся оппортунистических заболеваний используются специфические этиотропные (антибиотики, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые препараты и пр.) и симптоматические (жаропонижающие, антигистаминные, пробиотики, витаминные комплексы, дезинтоксикационная терапия) средства.
Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей
Прогноз при ВИЧ-инфекции у детей серьезный. Как правило, правильно подобранная антиретровирусная терапия позволяет добиться замедления репликации вируса на долгие годы, однако на данный момент ВИЧ остается неизлечимым заболеванием. На фоне проводимого лечения удается достичь высокого качества и удовлетворительной продолжительности жизни и полной адаптации ребенка в социуме.
Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает в себя исключение всех возможных путей передачи вируса: контроль переливаемой крови и трансплантируемых органов, медицинского инструментария, избежание незащищенных половых актов. Отдельное место занимает профилактика вертикальной трансмиссии. Согласно рекомендациям UNICEF, она включает в себя помещение беременной ВИЧ-позитивной женщины на учет у гинеколога, прием противовирусных средств с 24-28 недели, рациональный выбор способа родоразрешения, исключение грудного вскармливания, назначение противовирусных средств ребенку с момента рождения. Данные меры позволяют снизить риск развития ВИЧ-инфекции у детей до 1-3%.
Источник
Лабораторная диагностика ВИЧ инфекции у детей — Medical Insider
Автор Предложить Статью На чтение 5 мин. Опубликовано 19.10.2014 22:26
Обновлено 21.11.2016 19:48
Диагноз ВИЧ-инфекция исключается или устанавливается у детей с перинатальной трансмиссией с помощью серологических и вирусологических методов. Серологические направлены на обнаружение антител к вирусу в сыворотке крови методом ИФА и иммуноблота. Вирусологические методы (выделение вируса, ПЦР, вирусная нагрузка) позволяют выявить вирус и/или его компоненты — белки и нуклеиновые кислоты, в частности, gp24-aHTHreH, находящийся в составе вирусных частиц в значительном количестве. Быстрая и ранняя серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена, так как антитела класса IgG передаются от матери трансплацентарно и присутствуют у детей до 18 месяцев. Различить материнские и собственные антитела к ВИЧ не представляется возможным. У неинфицированных детей материнские антитела обычно исчезают к 9-12 мес., это, при отрицательной ПЦР, позволяет говорить об отсутствии инфицирования ребенка. Результаты серологического обследования новорожденных детей учитываются при окончательной постановке диагноза в любом возрасте. Однако в некоторых случаях антитела могут не определяться и у ВИЧ-позитивных детей. Это связано с врожденной гипогаммаглобулинемией, при которой в период, когда уже исчезают материнские антитела (6-18 мес.), не происходит выработки своих антител к антигенам ВИЧ в титрах, достаточных для выявления в ИФА. Таким образом, отрицательный результат серологического тестирования в раннем возрасте оказывается недостаточным для вывода об отсутствии инфекции.
Для установления или полного отрицания ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей первого года жизни рекомендуютсявирусологические тесты.
Максимально достоверными являются методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ДНК и РНК-тест) и культурально-вирусологический. Их использование позволяет установить диагноз у 30-50% ВИЧ- инфицированных детей сразу после рождения и почти у 100% -в возрасте 3-6 мес.. Метод ПЦР основан на выявлении нуклеиновых кислот вируса — свободной РНК или провирусной ДНК в лимфоцитах крови, наличие которых свидетельствует о размножении ВИЧ в организме ребенка. Для диагностики ВИЧ- инфекции у детей можно применять оба вида тестов: показано, что они не различаются по чувствительности, однако ДНК-тест значительно проще в исполнении и дешевле. Важным условием получения достоверных результатов является использование для анализа только венозной крови ребенка. Метод ПЦР является высокочувствительным: несколько копий ДНК или РНК в образце плазмы может оказаться достаточно, чтобы результат тестирования был положительным. Поэтому пуповинная кровь непригодна для молекулярного тестирования. Это связано с возможностью контаминации крови ребенка материнской кровью во время родов; малейшая примесь вирусных частиц или лимфоцитов ВИЧ- инфицированной матери может привести к получению ложноположительного результата ЛЦР-анализа, что осложнит установление правильного диагноза ребенку.
По мнению экспертов, диагностическое ПЦР-тестирование следует проводить трижды в следующие сроки: — от рождения до 48 ч жизни; в возрасте 1-2 мес; -4-6 мес. Большинство специалистов сходятся во мнении, что при заражении in uteri наблюдается положительный результат вирусологического обследования в первые 48 ч жизни. По мере увеличения возраста ребенка возрастает и выявляемость ДНК ВИЧ при ДНК- тестировании. В случае перинатального заражения в первые 7 дней выявляется лишь 24% инфицированных детей, но уже через неделю их доля составляет 93%. Поэтому большинству инфицированных детей диагноз ВИЧ- инфекции может быть установлен в возрасте 1 мес. при повторном ПЦР- анализе.
Дети, у которых отрицательны результаты вирусологического тестирования при рождении и в возрасте 1 мес., обследуются в возрасте 4-6 месяцев. К возрасту 4-6 мес., практически у всех ВИЧ-инфицированных детей наблюдаются положительные результаты ПЦР-теста.
Другим тестом для оценки вирусологического статуса и мониторинга инфекции является определение вирусной нагрузки — концентрации вируса, выраженной в числе копий РНК ВИЧ (пропорциональном количеству вирусных частиц) на 1 мл плазмы. Для детей характерен высокий уровень вирусной нагрузки, который может сохраняться в организме ребенка в течение длительного времени. Показано, что при внутриутробном заражении в момент рождения концентрация вируса относительно мала (<10 000 копий/мл), однако в течение первых 2 месяцев жизни резко возрастает (100 000 — 1 000 000 копий РНК/ мл и более) и затем снижается очень медленно в течение нескольких лет. Высокий уровень вирусной нагрузки (более 105/мл в возрасте 1-2 мес. обычно соответствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. Для детей характерны более выраженные биологические колебания концентрации вируса в крови, поэтому в возрасте до 2 лет существенными следует считать не менее чем пятикратные различия показателей (для взрослых — 3-кратные). В результате проведенных исследований в США выявлена зависимость уровня РНК ВИЧ и показателей смертности от пола ребенка. Отмечено, что для мальчиков характерен более высокий уровень РНК ВИЧ, но не смотря на это, выживаемость мальчиков существенно выше выживаемости девочек. Показатели вирусной нагрузки имеют значение для оценки состояния, прогноза и решения вопроса о назначении и эффективности антиретровирусной терапии. При хорошем результате лечения уровень нагрузки падает в 100-1000 раз и может оказаться ниже порога чувствительности тест — системы (так называемый «неопределяемый уровень»).
Таким образом, у детей в возрасте от 6 до 18 мес. лишь сочетание двух методов — серологического и вирусологического — позволяет подтвердить или отвергнуть ВИЧ-инфицирование. Сделать вывод о его отсутствии у детей без клинических признаков ВИЧ- инфекции возможно при двух отрицательных результатах серологического и вирусологического тестов. При сочетании положительных вирусологических и серологических результатов инфицирование подтверждается. После 18 мес. единственным подтверждением ВИЧ-инфекции может быть определение антител к ВИЧ в сыворотке ребенка: после этого срока они могут там обнаруживаться только в том случае, если вырабатываются собственной иммунной системой в ответ на контакт с вирусом.
Источник