Операция не зрение с вич

Хирургическое лечение ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки

Рапопорт А.А., Берсенев С.В.

РЕФЕРАТ

Цель. Анализ собственных результаты хирургического лечения отслойки сетчатки (ОС), возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.

Материал и методы. В период с 2012 по 2014 год пролечено 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной ОС, стадия ВИЧ 4В. Средний возраст — 37±1 год. Острота зрения — от pr. in certae до 0,4. Срок ОС — от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), тотальная ОС — в 75% случаев. У двух пациентов ОС была на обоих глазах. Во всех случаях — высокие пузыри ОС, разрывы сетчатки на фоне ишемии, геморрагии. Выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с тампонадой силиконовым маслом (СМ) высокой вязкости. Срок наблюдения составил от полугода до двух лет (19±4 мес).

Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. Острота зрения повысилась во всех случаях и составила от 0,05 до 0,5 (0,25±0,1). В связи с помутнением хрусталика в сроки от 6 до 13 мес. всем пациентам было выполнено удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Расчет силы ИОЛ производился для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Низкая острота зрения связана с персистирующим макулярным отеком, выявляемом на оптической когерентной томографии. Показатели ВГД в пределах нормы. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Удаление СМ не планируется из-за высокого риска рецидива ОС и хорошей переносимости тампонады СМ.

Заключение. Витрэктомия с тампонадой СМ является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки, хорошо переносится пациентами и обеспечивает относительно высокое и стабильное зрение.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ЦМВ-ретинит, отслойка сетчатки, витрэктомия, силиконовое масло.

Актуальность. Инфекция, вызываемая ВИЧ, в финале которой развивается СПИД, является смертельно опасным заболеванием. ВИЧ-инфекция — социально значимая проблема для многих стран мира, так как смерть инфицированных наступает в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ. До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за развития цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается у ВИЧ-инфицированных с частотой до 70%. У части больных с ВИЧ-инфекцией слепота наступает из-за развития острого ретинального некроза ЦМВ-этиологии [1]. Хотя в зарубежной практике витрэктомия, предложенная Freeman et al. в 1987 г. [2, 4, 5, 6, 8], является рутинным методом лечения ОС на фоне ЦМВ-ретинита, мы не обнаружили статей о хирургическом лечении данных пациентов в отечественных источниках [1].

В настоящее время применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно увеличивает продолжительность жизни и позволяет вести нормальный образ жизни большому количеству пациентов с ВИЧ. Таким образом, в ближайшем будущем можно ожидать увеличения случаев возникновения ВИЧ-ассоциированной ОС, требующих проведения эффективного и своевременного лечения.

Цель. В данной работе приведены собственные результаты хирургического лечения отслойки сетчатки, возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.

Материал и методы. В период с сентября 2012 г. по май 2014 г. в нашем Центре было прооперировано 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной отслойкой сетчатки (ОС), из них 1 мужчина, 2 женщины. Все пациенты находились на диспансерном учете в центре СПИДа, имели стадию СПИДа 4В и принимали специфические антиретровирусные препараты. Средний возраст пациентов составил 37±1 год. В одном случае пациенту ранее в другой клинике было выполнено круговое склеральное пломбирование по поводу ОС на фоне ЦМВ-ретинита без положительного анатомического эффекта. Срок наблюдения от проведения витрэктомии составил от полугода до двух лет (19±4 мес.).

При обращении у всех пациентов хрусталик был прозрачным, внутриглазное давление (ВГД) находилось в пределах нормы (16±2 мм Hg). Острота зрения варьировала от неправильной светопроекции до 0,4. У двух пациентов процесс был двусторонним. Срок от возникновения ОС до операции варьировал от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), в трех случаях из четырех площадь ОС была тотальной. Во всех случаях характерными признаками заболевания были: воспалительная взвесь в стекловидном теле, высокие пузыри ОС с очагами ишемии, интраретинальных геморрагий, обширные разрывы сетчатки на фоне ишемических изменений, относительно медленное прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Всем пациентам выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с использованием клапанных канюлей. Вмешательство проводилось под регионарной анестезией с дополнительным введением анестетика (2 мл ропивакаина) в субтеноновое пространство. После проведения субтотальной витрэктомии сетчатка расправлялась с использованием перфторорганического соединения (ПФОС). При необходимости проводилась релаксирующая ретинотомия до достижения полной мобилизации сетчатки. Операция заканчивалась проведением эндолазерной коагуляции и прямым обменом ПФОС на силиконовое масло (СМ) высокой вязкости с обязательным ушиванием всех портов. Так как у данных пациентов, как правило, резко сужены сосуды глазного дна, необходимо следить за пульсацией центральной артерии сетчатки во время операции для профилактики сосудистой катастрофы [5, 6].

Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза не отмечалось. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. В одном случае, потребовавшем проведения широкой ретинотомии, были обнаружены мелкие шарики ПФОС под сетчаткой на периферии макулы, их положение оставалось стабильным в послеоперационном периоде.

Во всех случаях на фоне тампонады СМ развилось помутнение хрусталика в сроки от 5 до 12 (10±2) мес. В одном случае помутнение сопровождалось набуханием нативного хрусталика, обмелением передней камеры и повышением ВГД до 41 мм Hg. Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В случае возникшей факоморфической глаукомы ВГД нормализовалось после удаления катаракты и оставалось стабильным в послеоперационном периоде без назначения гипотензивной терапии. В двух случаях одновременно с ФЭК был выполнен капсулорексис задней капсулы в связи с её грубым фиброзом (пациентки Г. и С.), в двух других случаях хирургическое рассечение вторичной катаракты (РВК) было произведено через 2 и 7 мес. (пациент М) после ФЭК.

Все операции проводились под местной анестезией, интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде в одном случае (факоморфическая глаукома) наблюдалось выпадение нитей фибрина в передней камере, который рассосался в течение 2 дней на фоне проведения противовоспалительной терапии.

Особенностью катарактальной хирургии был расчет силы ИОЛ, служивший для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Увеличение диоптрийности ИОЛ от рассчитанной на эмметропию составило в среднем 6 дптр, что позволило устранить гиперметропическую рефракцию во всех случаях.

Показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) представлены в табл.

Послеоперационная острота зрения оставалась стабильной и была выше дооперационной во всех случаях. Невысокая острота зрения связана, кроме всего прочего, с персистирующим макулярным отеком, выявленным при помощи оптической когерентной томографии (рис. 5, 6, 9, 12). Другой особенностью данных пациентов явилось значительное сужение сосудов глазного дна.

Показатели ВГД находятся в пределах нормы без применения гипотензивных препаратов. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Тампонада СМ проходит без особенностей, эмульгирования СМ не наблюдается. Удаление СМ не планируется в связи с высоким риском рецидива ОС [3, 7] и хорошей переносимостью тампонады СМ.

Краткая характеристика каждого случая:

1. Пациент М., 1974 г. р., в анамнезе героиновая наркомания, вирусный гепатит С, срок наблюдения после витрэктомии (прооперированы оба глаза с интервалом в 3 дня) составил 2 года, последняя явка была в январе 2015 г. Данные предоперационной эхографии — рис. 1, 2. Снимки глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты — рис. 3-6.

2. Пациентка Г., 1977 г. р., срок наблюдения после витрэктомии — 8 мес. Данные предоперационной эхографии — рис. 7. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты — рис. 8, 9. На парном глазу также ОС, но витрэктомия планируется на февраль 2015 г.

3. Пациентка С., 1978 г. р., срок наблюдения после витрэктомии — 2 года. Данные предоперационной эхографии — рис. 10. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты — рис. 11, 12. Парный глаз интактный, острота зрения 1,0.

Заключение. Трехпортовая витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом высокой вязкости является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки и обеспечивает относительно высокую и стабильную остроту зрения у пациентов с ВИЧ.

Источник

Подготовка к лазерной коррекции зрения

Лазерная коррекция зрения — быстрая, легко переносимая процедура, проводимая амбулаторно и не требующая длительной специальной подготовки. В большинстве случаев перед операцией требуется всего 1-2 визита в офтальмологическую клинику для проведения обследований на предмет скрыто протекающих патологий и сдачи анализов крови.

Коррекция зрения лазером — малотравматичная, эффективная операция по восстановлению остроты зрения. Это не просто альтернатива контактным линзам, а способ улучшить зрение при астигматизме, дальнозоркости и близорукости без каких-либо оптических приспособлений.

Подготовка к лазерной коррекции

Список противопоказаний к коррекции зрения минимален, наиболее важные по причине которых может быть отказано в операции:

• нестабильный гормональный фон;
• стремительно прогрессирующие нарушения рефракции глаза;
• аномалии сетчатки и глазного дна;
• скрытые системные инфекции и воспалительные процессы;
• сосудистые аномалии в области воздействия лазера;
• опухолевые заболевания;
• приобретенные и врожденные формы иммунодефицита;
• эндокринные хронические патологии — сахарный диабет, активная стадия гипертиреоза.

Практически все инструментальные исследования и анализы перед лазерной коррекцией зрения нацелены на обнаружение перечисленных патологий.

Основное обследование — обследование офтальмолога, который по результатам комплексной диагностики установит параметры нарушения зрения и подберет соответствующие им методы коррекции — ЛАСИК, Супер ЛАСИК, Фемто Ласик или другие. В этот же день сдается анализ крови. Стоимость этого анализа будет вычтена из цены операции, которую заплатит пациент в день хирургического вмешательства.

Проходить диагностику зрения нужно предварительно сняв контактные линзы за трое суток.

В случае наличия у пациентов сопутствующей не глазной патологии. В некоторых случаях может быть назначено обследование узких специалистов:

Терапевта, который проведет полный медицинский осмотр, чтобы выявить признаки хронических или острых воспалений, инфекций, системных патологий. Также он рассмотрит результаты сданных анализов и при отсутствии серьезных отклонений даст заключение с разрешением на операцию.

Флеболога, кардиолога, невропатолога, онколога, гинеколога и т. д. — при наличии соответствующих специализации врача заболеваниях. Они могут назначать дополнительные инструментальные или лабораторные исследования, а по их результатам также выдадут заключение с разрешением или запретом на вмешательство.

Для подготовки к операции не придется сдавать много анализов, на практике достаточно одного забора крови.

Обязательно ли сдавать анализы перед операцией?

Специалисты рекомендуют сдавать анализы непосредственно перед коррекцией зрения, чтобы иметь актуальные сведения о состоянии здоровья. Для получения максимально точных данных, которые будут соответствовать действительности, забор и исследование анализов проводятся не раньше, чем за 30 дней до назначенной операции. Если какие-то из результатов окажутся «плохими», врач сможет назначить лечение. По его окончании будут проведены повторные исследования, и их расшифровки могут оказаться нормальными.

Если отклонений в состоянии здоровья у пациента нет, а хронические заболевания отсутствуют, сдачу анализов можно осуществить за несколько дней до операции. Этого времени хватит, чтобы лаборатория провела тесты и выдала результат.

Важно помнить: результаты анализов, сделанных больше 1 месяца назад, будут недействительными. Исключение составляет исследование на ВИЧ — его можно предъявлять по месту требования в течение года после проведения тестов.

Какие анализы нужно сделать перед лазерной коррекцией зрения?

Обязательными к сдаче перед лазерной операцией на глазах считается общеклинический анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Что нужно сделать до лазерной коррекции зрения

Таким образом, пациент проходит диагностическое обследование у офтальмолога, сдает анализы перед лазерной коррекцией зрения (анализ крови) и готовится к операции.

Общие рекомендации:

1. Ношение мягких контактных линз прекращается за 1 неделю до вмешательства, жестких — за 2 недели.
2. Прием препаратов, влияющих на вязкость крови, необходимо осуществлять только по согласованию с врачом. Антикоагулянты прекращают принимать за 3-5 дней до вмешательства.
3. Прием алкоголя и лекарств с содержанием этилового спирта не рекомендован за 2 суток до операции.

Рекомендации накануне проведения операции:

• Можно по желанию принять успокоительное средство на основе трав (валериана, пустырник, мята), чтобы сон был качественным.
• Утром в день коррекции рекомендуется тщательно умыться мягким мылом. Для женщин важно — смыть все следы косметики, особенно тщательно смыть следы туши для глаз.
• Запрещено наносить на область лица декоративную и уходовую косметику.
• Следует отказаться от использования парфюма и укладочных средств для волос.
• Взять с собой сменную обувь и темные защитные очки, которые пригодятся вам после операции.
• Если вы сдавали анализы в другой клинике, то взять их результаты.
• Желательно выбрать одежду без большого воротника и капюшона. В лазерной операционной достаточно прохладно.
• После лазерной коррекции не рекомендуется пользоваться общественным транспортом.
• Изучить памятку о поведении в операционной.

Прибыть в клинику желательно ко времени назначенной операции, наличие сопровождающего не обязательно. Пациент будет подробно проинструктированы о ходе вмешательства и послеоперационному восстановлению. Дополнительно врач даст рекомендации по уходу за глазами в первые часы и сутки после коррекции.

Что необходимо сделать после операции?

Для профилактики осложнений после лазерной коррекции важно неукоснительно соблюдать рекомендации врача. Сразу после выхода из операционной необходимо обеспечить пациенту относительный покой и позаботиться о защите глаз от негативного влияния солнца и пыли. Для этого стоит заранее взять с собой солнцезащитные очки. Все необходимые капли вам выдадут в клинике.

Общие рекомендации в послеоперационный период:

1. В первые сутки после операции. Не прикасаться к глазам, не умываться. Сон на спине, тщательная гигиена глаз с регулярным закапыванием искусственной слезы, а при назначении врача — противовоспалительных и заживляющих препаратов. Желательно избегать зрительной нагрузки, в частности просмотра телевизора.
2. Первые 3 суток: при умывании следить, чтобы вода и мыло не попали в глаза. Глаза промывать каплями. Начиная со второго дня, можно начинать читать и смотреть телевизор, по 15-20 минут два раза в день, постепенно увеличивая нагрузку день ото дня. С 3-го дня понемногу можно работать за компьютером.
3. В течение 2-х недель после операции: рекомендуется отказаться от газированных напитков, включая пиво. Противопоказаны: горячая ванна, работа в наклонном положении, силовые упражнения, подъем тяжестей, макияж глаз.
4. В течение месяца отказаться от наращивания ресниц и других бьюти-процедур.
5. В течение 2-х месяцев после операции: противопоказано посещение бани и сауны, физические упражнения, связанные с большой нагрузкой и повышенным риском получения травм. Не рекомендованы купания в естественных водоемах и бассейнах. Рекомендуется поддерживать умеренную физическую активность. Идеальным вариантом будут прогулки на свежем воздухе. От активных видов спорта, плавания, бега, упражнений с наклонами корпуса следует отказаться.
6. В течение месяца избегать нахождения в жарких помещениях и на солнце, отказаться от посещения бани и сауны.
7. В течение 3 месяцев соблюдать гигиену зрения — при работе с компьютером каждые 15 минут делать небольшие перерывы, читать и смотреть телевизор в хорошо освещенной комнате.

Через несколько дней после вмешательства врач назначит повторный прием, чтобы убедиться в отсутствии послеоперационных осложнений, для контроля зрения и быть уверенным в нормальном ходе процесса восстановления.

Осложнения после коррекции зрения лазером

При соблюдении рекомендаций по подготовке к коррекции зрения и восстановлению после вмешательства риск осложнений минимальный. Тем не менее, существует риск возникновения:

• аллергической реакции на лекарства и их компоненты;
• инфекционное поражение роговицы или конъюнктивы глаза;

Эти последствия легко исправляются, если сообщить лечащему врачу о появлении недомоганий сразу, а не пытаться устранить их самостоятельно.

Источник