Пересадка почки вич инфицированным
Содержание статьи
сложнения трансплантации почек. Последствия иммуносупрессии
Осложнения трансплантации почек. Последствия иммуносупрессииСамой частой причиной смерти в течение первого года после трансплантации является инфекция, особенно цитомегаловирусная. Определение титра антицитомегаловирусных антител должно входить в обязательную программу обследования донора и реципиента. ЦМВ-инфекция может быть как первичной (т. е. передаваться реципиенту с трансплантированной почкой или компонентами крови), так и связанной с реактивацией вируса у реципиента с положительными результатами серологических проб вследствие иммуносупрессивной терапии. В последнем случае заболевание проявляется через 1-3 мес. После трансплантации. Примерно 90 % больных удается справиться с инфекцией, и симптомы у них отсутствуют, но в 5-10 % случаев она приводит к смерти. Прямое вирусное поражение трансплантата может вызвать его потерю. Кроме того, ЦМВ-инфекция обычно способствует развитию реакции отторжения. Это создает серьезную терапевтическую проблему. Хотя иммуносупрессия может привести в реактивации вируса, она совершенно необходима для приживления трансплантата. Для подавления инфекции снижают дозы иммунодепрессантов, используя одновременно противовирусные препараты (ганцикловир и внутривенно антицитомегаловирусный иммуноглобулин). Следить за развитием реакции отторжения помогает биопсия почки. При системной ЦМВ-инфекции (с поражением легких, головного мозга и печени) от иммуносупрессивной терапии необходимо отказаться. Если с реакцией отторжения справиться не удается, то почку следует удалить. Другие вирусные инфекции (вирусы varicella-zoster, Эпштейна-Барр, ВПГ, гепатита), также следует выявлять и лечить. Благодаря профилактическому применению триметоприм/сульфаметоксазола в настоящее время практически исчезла инфекция Pneumocystis carinii; эти средства предотвращают также бактериальные инфекции мочевых путей. Летальность детей после трансплантации почки составляет 4-4,5 %, причем 40-45 % из них обусловлено инфекцией. Показатель 2-летней выживаемости больных после трансплантации почки от живых родственников или трупов составляет соответственно 95 и 92 %. Иммуносупрессия остается необходимым условием трансплантации. К сожалению, применение иммунодепрессантов может вызывать репликацию вируса Эпштейна-Барр с развитием потенциально смертельного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания в 1-2 % случаев. В 2001 г. в Северной Америке это наблюдалось у 121 из 7545 детей, которым с 1987 по 2000 г. проводилась трансплантация почки (1,7 %). Однако обследование на ВИЧ-инфекцию не проводилось. По данным одного французского центра, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание наблюдалось у 16 из 1420 взрослых больных, не инфицированных ВИЧ (1,1 %; средний возраст — 45,5 года (27-64 лет)). Лимфопролиферативный процесс у маленьких детей в течение первого года после трансплантации остается основной причиной тяжелой заболеваемости и смертности.
Его необходимо диагностировать по возможности раньше, обращая пристальное внимание на лихорадку, лимфаденопатию, симптомы со стороны ЖКТ (объемные образования в животе, кровотечения, боль, непроходимость, перфорация, асцит), судороги и другие нарушения ЦНС, а также бессимптомные объемные образования в грудной клетке и средостении у перенесших трансплантацию больных. Помимо клинического обследования требуются биопсия тканей и все возможные лабораторные исследования: определение РНК вируса Эпштейна-Барр и ЦМВ в крови (с помощью ПЦР и саузерн-блоттинга), а также определение скрытой экспрессии мембранного белка 1 на парафиновых или замороженных тканевых срезах. Лимфопролиферативное заболевание, возникшее менее чем через 1 год после трансплантации, обычно имеет более благоприятный прогноз и при снижении доз или отмене иммунодепрессантов может регрессировать. Из упомянутых выше 16 больных с тяжелым лимфопролиферативным заболеванием в поздние сроки после трансплантации 11 получали полную химиотерапию (протокол CHOP: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), у 6 пациентов наблюдалась полная и постоянная ремиссия. Лечение по этому протоколу не оказывало нефротоксического действия, и в тех случаях, когда после противоопухолевой терапии приходилось кратковременно снижать дозы или отменять иммунодепрессанты, реакция отторжения трансплантата не развивалась. Улучшение прогноза для ВИЧ-инфицированных больных (в результате создания средств эффективной специфической терапии) позволяет рассматривать возможность трансплантации почки и им. Однако это требует соблюдение определенных условий. В течение 2 лет до трансплантации у ВИЧ-инфицированного больного не должно быть никаких оппортунистических инфеккций, его состояние должно быть стабильным, и должен хорошо переносить специфическую терапию. Обязательные условия включают также строгое соблюдение врачебных рекомендаций, отсутствие вирусной РНК в крови, достаточное колиство СD4-лимфоцитов и отсутствие осложнений. Возобновление патологии клубочков в трансплантированной почке. В трансплантате возможны любые рекуррентные гломерулопатии, и в 5-10 % случаев потеря аллотранплантатов происходит именно по этой причине, наиболее часто, по-видимому, возобновляется фокально-сегментарный гломерулосклероз — с трудом поддающееся лечению заболевание, механизм развития которого остается неизвестным. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) не возобновляется, но может быть возникать de novo. В 1-3 % случаев его причиной является семейный вариант неинфекционного ГУС (вероято, наследственный), в остальных — использование ингибиторов кальциневрина (циклоспорина и др.). Однако зто более характерно для транспланции костного мозга, чем почки. Факторами риска неинфекционного ГУС после трансплантации почки является семейное заболевание (аутосомно-доминантное или рецессивное наследование), проведение трансплантации ранее 0,5-1 года после полной ремиссии заболевания у реципиента и использование циклоспорина (если этот синдром развился при предыдущей трансплантации, то рекомендуется применять лишь низкие дозы циклоспорина). Известны также случаи de novo развития этого синдрома после трансплантации почки от живых родственников с семейным нарушением синтеза простациклина, после приема оральных контрацептивов и при посттрансплантационном лечении антилимфоцитарным иммуноглобулином. — Также рекомендуем «Врожденные аномалии почек. Агенезия почек» Оглавление темы «Урологические болезни у детей»:
|
Источник
Делают ли вич пересадку почки – ВИЧ и СПИД
Около половины хирургических операций по трансплантации – это пересадка почки. Функции этого органа: очищать организм от шлаков, выводить мочу и регулировать гомеостаз. Когда эти процессы нарушены, организм сам себя отравляет продуктами распада. Операция по пересадке почки – это трудоемкий хирургический процесс, подготовка к которому начинается задолго до самого вмешательства.
Когда пересадка запрещена
Противопоказания различных центров пересадки могут различаться, единого мнения специалистов по этому поводу нет. Операция по пересадке почек имеет перечень противопоказаний:
- наличие активных инфекционных заболеваний;
- аномалии отдельного органа, системы органов или организма полностью (желудочная язва и сердечная недостаточность);
- перекрестная реакция иммунитета на лимфоциты добровольца для пересадки (одно из важнейших противопоказаний, оно может привести к отторжению);
- новообразования (опухоли) злокачественного характера;
- болезни, после которых живут не более 2 лет, а также психические заболевания.
К первому пункту относятся ВИЧ, туберкулез и гепатит. Если туберкулез был излечен, пациент, претендуя на пересадку, должен находиться под наблюдением специалиста около года. Хронические гепатиты (групп В, С), в этот перечень не входят.
Если пациент страдает от наркомании или алкоголизма, пересадка органа запрещена. Такие больные не соблюдают предписанного режима, необходимого для эффективного поддержания жизнедеятельности.
Отторжение 5-10% трансплантатов связано с невыполнением больным четких инструкций – несоблюдением иммуносупрессивной терапии и специального режима.
Если новообразование злокачественное, размножаясь, оно проникает в иные ткани, и возникают метастазы, предугадать их распространение трудно, поэтому операция исключается.
Что приводит к пересадке почки
Пересадка почки осуществляется, если у пациента выявлена почечная недостаточность. К ней могут привести многие факторы:
- врожденные аномалии, провоцирующие заболевание;
- образование конкрементов в мочевыделительной системе (уролитиаз);
- хронический клубочковый нефрит;
- нарушение функциональности почек вследствие сахарного диабета;
- пиелонефрит хронического характера;
- травмы, влияющие на правильную работу почек;
- поликистоз – генетическое заболевание, характеризующееся кистозным преображением почечной паренхимы.
Последствия этих заболеваний способны привести к дальнейшему разрушению организма, что влечет деструкцию почечных функций и расстройство обмена веществ.
Этап подготовки к трансплантации
Подготовка к трансплантации – ответственнейший момент, важный для позитивного исхода операции. Этот этап требует тщательного обследования, чтобы определить точные показания для выбора подходящего органа. Критерии подбора трансплантата довольно четкие. Подходящий орган должен быть фактически близнецом больного органа.
Почка должна подходить по возрасту, размеру и форме, именно поэтому найти подходящий орган довольно трудно.
Наилучшим образом почка приживается, если пересаживать ее от родственника, но нужно, чтобы соблюдались все критерии: возраст, размер и форма органа. Это затруднительно, так как большинство больных не имеет родственников, которые подходили бы сразу по всем параметрам.
Для того чтобы провели трансплантацию почки, необходимо сделать следующее:
- сдать кровь и мочу на общее, биохимическое исследование и анализы на некоторые инфекционные заболевания;
- коронароангиографию;
- УЗИ малого таза и брюшной полости;
- рентгенологическое обследование легких;
- проверку совместимости органа и тканей по системе HLA;
- налаживание гемодиализа;
- выявить скрытые инфекций и устранить их;
- санировать ротовую полость;
- для женщин обязателен гинекологический осмотр;
- подобрать рациональную инсулинотерапию при сахарном диабете;
- если есть тяжелая ИБС с проявлениями сердечной недостаточности, по необходимости возможно хирургическое вмешательство.
После принятия нужных мер остается ожидать. Трансплантация почки – длительный процесс. Несмотря на то что ждать операцию в среднем приходится пару лет, необходимо всегда быть готовым к ее осуществлению.
Трансплантация от живого донора
Ожидание человека, который будет соответствовать всем требованиям, довольно длительное. Сейчас активно распространена трансплантация от живого человека. Большинство трансплантатов получают от умерших людей, но трансплантация от живого человека намного повышает процент приживаемости почечных органов и общую длительность жизни. Также это ускоряет процесс и сокращает длительное ожидание подходящего органа.
Преимущества такой пересадки:
- возможность предварительно обследовать человека, отдающего здоровую почку;
- уменьшение количества осложнений;
- уменьшение периода холодовой ишемии донорского органа.
В большинстве случаев реципиент получает орган, эксплантированный у трупа, поскольку не у всех больных есть молодые или подходящие по всем критериям отбора живые доноры.
Виды трансплантологических операций
Существует всего две основных методики операций по трансплантации:
- ортотопия;
- гетеротопия.
Первый метод не нашел широкого применения в медицинских кругах, так как сложен для осуществления на практике. Он предполагает трансплантацию почек донора на место, где располагается орган оперируемого пациента. Сшивают почечные сосуды человека, предоставившего орган, и реципиента, что приводит к уменьшению и сморщиванию почечных тканей. Здоровый орган помещается в жировую клетчатку околопочечной зоны, которая является сверхчувствительной к различным инфекциям и может привести к нагноению пересаженного органа. Такой способ может повлечь тяжелые или фатальные последствия.
Второй вариант – самый популярный. Он безопаснее и легче в исполнении – здоровый орган помещается в подвздошную область, донорскую почечную артерию подшивают к подвздошной артерии больного, так же поступают и с почечной веной, которую соединяют с подвздошной наружной веной оперируемого. Он проводится чаще, чем вышеизложенный способ.
Большинство специалистов по трансплантации пользуется вторым вариантом, но есть узкий круг врачей-консерваторов, практикующих первый способ пересадки.
Послеоперационный этап
Реабилитация после пересадки – не менее ответственный период. Этот этап определяет, приживется ли трансплантированный орган.
Новая почка пока не может функционировать, поэтому пациент, перенесший операцию, находится под тщательным присмотром врачей и проходит сеансы диализа. Пять-семь дней – период функционального восстановления пересаженной почки. В это время организм не может полноценно осуществлять процессы обмена и многие другие, поэтому пациенту показано парентальное питание.
Тщательно подбирают медикаменты, подавляющие иммунитет, чтобы новоприобретенный орган не отторгался иммунной системой.
Двигаться больному позволяют уже через несколько суток после хирургического вмешательства. В период, длящийся около месяца, специалисты наблюдают за пациентом. Если его состояние улучшается и пересаженный орган не отторгается, функционирует в нормальном режиме, уже здорового пациента выписывают из стационара.
Возможные осложнения
Трансплантация почек может вызывать осложнения:
- аневризмы, свищи – деформирование стенок сосудов и возникновение каналов патологического характера для отвода патологических жидкостей из организма;
- стеноз артерии пересаженного органа;
- препятствия в мочевыводящих путях, гематурия, несостоятельность связей мочевыводительной системы;
- раневая инфекция;
- разрыв пересаженного органа;
- лимфоцеле;
- тромбоэмболия венозная;
- тромбоз артерий подвздошной зоны у оперируемого;
- активная инфекция в скрытом или открытом виде из-за употребления иммунодепрессантов;
- риск отторжения.
Несмотря на возможные тяжелейшие осложнения, оперируемые пациенты хорошо отзываются о процедуре пересадки. Жизнь после успешной трансплантации почки может длиться более двадцати лет. От больного требуется строго соблюдать предписанный режим. Если все требования исполняются должным образом, пациент может жить почти полноценно, лишь с некоторыми ограничениями, но намного свободнее, чем перед пересадкой.
Заключение
Операции по трансплантации возникли относительно недавно. В половине случаев в трансплантологии осуществляется именно пересадка почек. Этот орган является одним из самых востребованных. Основная предпосылка для пересадки – почечная недостаточность. Ответить на вопрос, стоит ли делать трансплантацию почек, однозначно не может никто – это личное решение больного. Но жизнь после пересадки почки – как второе рождение: многие ограничения снимаются, пропадает потребность в диализе. О стоимости пересадки в России узнайте здесь.
Source: nefrologinfo.ru
Источник
В США впервые провели пересадку почки от живого донора с ВИЧ
Группа хирургов из Балтимора провела первую в мире пересадку почки от живого донора с ВИЧ. Эта операция стала новой важной вехой для пациентов с вирусом иммунодефицита, нуждающихся в трансплантации. По словам специалистов, если данный случай выступит в роли прецедента, и другие люди с ВИЧ не откажутся стать донорами, это позволит заметно сократить время ожидания пересадки как для ЛЖВ, так и для людей, не имеющих вируса.
Как сообщает агентство Associated Press, в клинику при Университете Джона Хопкинса обратилась Нина Мартинес из Атланты. Девушка решила выступить в качестве донора почки для ВИЧ-позитивного человека, нуждающегося в пересадке, заявив при этом, что «хочет изменить жизнь кого-то другого» и выступить против стигмы, которая до сих пор часто сопровождает людей с ВИЧ.
По ее словам, многие люди считают, что ЛЖВ обязательно «должны выглядеть больными».
«[Передача почки –] это мощное заявление, демонстрирующее, что кто-то, вроде меня, достаточно здоров, чтобы еще при жизни стать донором органов», — сказала журналистам Мартинес.
О трансплантации было заявлено в четверг. Врачи сообщают, что и донор, и реципиент перенесли операцию нормально и в настоящий момент поправляются.
«ВИЧ-инфекция, которая в прошлом была смертным приговором, теперь настолько подконтрольна, что не может помешать людям спасти кого-то еще», — сказал доктор Дорри Сегев, хирург Университета Дж. Хопкинса, поддерживающий инициативу по введению трансплантации тканей ВИЧ+.
Напомним, в США совсем недавно был принят закон, отменивший 25-летний запрет на трансплантацию органов между людьми с ВИЧ-инфекцией.
На сегодняшний день в стране еще не существует перечня ВИЧ-положительных пациентов, которые входят в число 113 000 человек, ожидающих пересадки органов. Сегодня ЛЖВ могут получать трансплантаты только от ВИЧ-негативных доноров, как и все остальные.
В то же время только в последние годы под влиянием некоторых новаторских операций в Южной Африке, хирурги начали практиковать пересадку органов от умерших людей с ВИЧ.
С 2016 года в США было проведено 116 трансплантаций почек и печени ВИЧ/ВИЧ в рамках научного исследования Объединенной сети по обмену органами или UNOS, осуществляющей надзор за международной системой трансплантации.
Несмотря на перспективность метода, ученых все еще беспокоит вопрос, представляет ли опасность пересадка органа, содержащего штамм ВИЧ, отличный от реципиента. Однако, по словам главного медицинского работника UNOS доктора Дэвида Классена, до настоящего момента проблем с безопасностью установлено не было.
Д-р Сегев в свою очередь заявил, что пересадка почки, состоявшаяся в понедельник, была в своем роде первой в мире. До этого врачи не решались проводить трансплантацию среди людей, живущих с ВИЧ, из-за опасений, что оставшаяся почка подвергнется риску повреждения от вируса или побочных действий антиретровирусных средств.
Специалист считает, новые лекарства против ВИЧ намного безопаснее и эффективнее предшествующих.
Команда д-ра Сегева совсем недавно изучила состояние почек у 40 тыс. ВИЧ-позитивных людей и пришла к выводу, что те из них, кто контролирует вирус и иные болезни, способные навредить почкам (высокое давление), имеют те же риски, связанные с трансплантацией, что и люди, не имеющие ВИЧ.
«В настоящее время десятки тысяч человек, живущих с ВИЧ по всему миру, потенциально могут стать донорами почек», — считает д-р Сегев.
«Как правило, почки от живых доноров сохраняются дольше, — добавил д-р Нирадж Десаи, хирург клиники при Университете Дж. Хопкинса, принимавший участие в операции, — И чем больше людей с ВИЧ примут решение выступить донорами, тем большим пациентам, нуждающимся в пересадке тканей, это поможет. И речь не только о ВИЧ-инфицированных пациентах […] Это поможет всем [ожидающим трансплантации, — ред.]».
Добавим, что Нина Мартинес, консультант по общественному здравоохранению, заинтересовалась возможностью донорства почки еще до первых случаев трансплантации органов от ВИЧ-позитивных. Минувшим летом она узнала, что ее ВИЧ-позитивной подруге требуется пересадка и обратилась к д-ру Сегеву, чтобы поинтересоваться, может ли она выступить в роли донора.
Однако нуждавшаяся в трансплантации подруга умерла еще до того, как завершились необходимые медицинские тесты. Тогда Мартинес решила почтить ее память, пожертвовав почку другому человеку.
Источник