Послеродового период у вич

Супругов, которые удачно спланировали беременность и смогли родить ребенка, не передав ему вирус иммунодефицита человека, ждет еще одно испытание – послеродовой период и последующий совместный быт с новорожденным, когда иммунный статус ребенка еще не подтвержден, и опасность заражения малыша ВИЧ по-прежнему сохраняется. Родители с самого начала должны понять, что здоровье их ребенка зависит от того, насколько внимательно они подойдут не только к обращению с ним, но и к регулярным медицинским осмотрам и прохождению предписанных процедур.

Особенности жизни ребенка после рождения

Ребенок, мать которого на момент его рождения является ВИЧ-положительной, должен:

• наблюдаться у педиатра в поликлинике по месту жительства;
• проходить регулярные осмотры у специалистов;
• наблюдаться у педиатра в СПИД-центре;
• проходить обследования на внутриутробные инфекции;
• сдавать анализы на стандартные лабораторные исследования;
• проходить профилактику пневмоцистной пневмонии;
• проходить плановую вакцинацию (с учетом необходимых мед. отводов).

Стоит дополнительно отметить, что иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, живыми вакцинами проводится с определенными ограничениями. Если окажется, что малыш все же инфицирован ВИЧ, живая вакцина может вызвать не только тяжелые осложнения, но и прогрессирование развития заболевания.

Если мать ребенка ВИЧ-положительна, то пройти профилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом новорожденный должен через 6 недель после рождения. Если по каким-либо причинам профилактика не была проведена в этот период, то провести ее необходимо как можно раньше – как только малыш окажется в поле зрения медицинского персонала. Если профилактика не была проведена до возраста ребенка 12 месяцев, то, прежде чем ее провести, необходимо проверить иммунный статус. При отсутствии профилактики пневмоцистная пневмония проявляется в возрасте 3-9 месяцев жизни ребенка.

Взаимодействие ВИЧ-положительной матери с ребенком

О том, что кормление младенца грудью матери с ВИЧ-инфекцией запрещено, женщина должна была узнать задолго до того, как малыш появился на свет. Однако стоит упомянуть, что исключений быть не может, и в грудном молоке клетки вируса содержатся в количестве, достаточном для заражения. Для того чтобы молоко ушло после родов, можно воспользоваться различными методами, наиболее частыми из которых является медикаментозное прекращение лактации или перетяжка груди. Чтобы выбрать подходящий способ, необходимо проконсультироваться с врачом.

Мать не должна допускать контакта ребенка с инфицированными жидкостями своего тела, среди которых:

• Грудное молоко.
• Кровь.
• Влагалищные выделения.

И если не допускать ребенка до грудного молока и выделений из влагалища не так уж и сложно, то контакт с кровью может произойти случайно. Особенно бдительной маме с ВИЧ нужно быть в период прорезывания зубов у малыша, когда он все тянет в рот, и в том возрасте ребенка, когда агрессию или безграничную любовь он выражает посредством укусов. Такое поведение нужно пресекать на корню и отстраняться физически для того, чтобы не допустить заражения.

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей

Во время беременности вирус иммунодефицита не может проникнуть в кровь плода через плаценту, потому что его клетки достаточно крупного размера. Клетки антител же, которые вырабатываются организмом ВИЧ-инфицированной матери к вирусу, не такие крупные и легко преодолевают плацентарный барьер. Поэтому в организме новорожденного, даже если он не заразился ВИЧ, уже присутствуют антитела к нему. Так бывает у всех детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, поэтому серотологические тесты на антитела показывают положительный результат. Наличие антител в крови не может спровоцировать развитие иммунодефицита.

Со временем, если в организме ребенка нет вируса, материнские антитела будут разрушаться. Это происходит к 18 месяцам жизни малыша. Именно после наступления полутора лет можно проводить повторные серотологические тесты, результаты которых и дадут окончательный ответ на вопрос о заражении ребенка ВИЧ. Если антител нет, то и заражения нет. Но если антитела к ВИЧ определяются в крови, то они уже не материнские, а принадлежат организму носителя вируса, значит, ребенок заражен ВИЧ. В качестве вспомогательного исследования, подтверждающего результат серотологических тестов, проводится ПЦР (полимеразная цепная реакция), определяющая наличие вируса в крови.

До 18 месяцев ребенок считается (статистически) ВИЧ-положительным, диагноз звучит как «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции».

Для того чтобы установить окончательный диагноз по носительству ВИЧ-инфекции ребенку, рожденному от матери с ВИЧ, ему нужно пройти следующие клинико-лабораторные исследования:

• в возрасте 1-1,5 года 2 или более исследований на антитела к ВИЧ;
• в возрасте после 1,5 лет одно исследование на антитела к ВИЧ;
• в возрасте до 1 года два исследования методом ПЦР;
• исследования на наличие характерных для ВИЧ/СПИДа клинических проявлений.

Забота женщины о своем здоровье после родов

Помимо особенностей ухода за ребенком в послеродовом периоде мать должна думать и о своем здоровье. После выписки из роддома всем женщинам рекомендуется посетить гинеколога для осмотра. Однако женщинам с ВИЧ следует сделать это как можно скорее, так как они особо подвержены инфекционным заболеваниям в послеродовом периоде. Помимо сбора анализов и прохождения обследований акушер-гинеколог может дать рекомендации по вопросам планирования семьи и послеродовой контрацепции.

Кроме возможного плохого самочувствия после рождения малыша молодая мама может испытывать и острую потребность в психологической поддержке со стороны близких людей. В случаях, когда этой помощи не достаточно или она оказывается не в полной мере, можно обратиться в специальные службы и организации, а также получить психологическую поддержку в группах взаимопомощи. 

Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:

• половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);
• инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);
• инструментальным (при использовании необеззараженного медицинского инструментария: эндоскопов, хирургических инструментов, гинекологических зеркал, стоматологических боров, а также перчаток и т.д.);
• гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);
• трансплантационным (при пересадке донорских органов, искусственной инсеминации спермой донора, пребывающего в периоде серонегативного «окна»);
• профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных);
• перинатальным (вертикальным — передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным — во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

Основные пути распространения инфекции в мире — половой, инъекционный и перинатальный.

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
• интранатально (во время родов);
• постнатально (в период грудного вскармливания).

Внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10–15-недельных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. Свидетельством внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарной ткани; выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу его до рождения; факт очень раннего развития заболевания некоторых инфицированных новорожденных, позволяющий предположить, что они приобрели инфекцию внутриутробно. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Внутриутробное инфицирование происходит преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов.

Однако наиболее часто ВИЧ передается во время родов. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, и проявлений инфекции ВИЧ при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не выявлен в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% от всех случаев инфицирования детей.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются около 600– 800 тыс. новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом превысило 3 млн, около 500 тыс. детей ежегодно умирают от ВИЧ/СПИДа.

Уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ колеблется:

• от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и отсутствии других мер профилактики;
• от 2 до 10% в развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Причина, по которой вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда, — сложность и многообразие факторов, способствующих передаче вируса от матери ребенку. Это различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение общее состояние здоровья матери. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования возрастает при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечают высокий уровень виремии — более 10 000 копий в 1 мкл. Показано, что свыше половины женщин передали инфекцию при уровне вирусной нагрузки более 50 000 копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) и заболеваний, передающихся половым путем.

Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной трансмиссии значительно ниже.

Важное значение придают состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждения клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита, плацентарной недостаточности, а также в случае преждевременной отслойки плаценты и кровотечения.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ-инфекция может быть причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвержен большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного — дополнительный фактор риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, мониторинг с использованием инвазивных методов в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]