При вич что происходит с глазами
Содержание статьи
оражение глаз при ВИЧ-инфекции. Глазные инфекции при СПИДе
Поражение глаз при ВИЧ-инфекции. Глазные инфекции при СПИДеВИЧ является покрытым липидной оболочкой РНК-вирусом семейства ретровирусов с уникальным типом репродукции, которая в качестве обязательного этапа включает обратную транскрипцию от РНК к ДНК. Он отнесен к подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции. Выделено две группы вируса иммунодефицита человека — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наиболее широко распространен ВИЧ-1, который подразделяется на субтипы. Вирус, попавший в кровь или на слизистые оболочки, поглощается мононуклеарными фагоцитами, которые представляют его CD4-хелперам. ВИЧ проникает в них, размножается и разрушает эти клетки. Через 3-6 нед он в большом количестве определяется в крови, распространяется по организму, инфицируя лимфоидную ткань, центральную нервную систему, ткани глаза и другие. Цитотоксические лимфоциты уничтожают зараженные клетки, уровень ВИЧ в крови падает, но полного подавления ВИЧ-репликации не происходит. Первые антитела обнаруживаются через 1—3 мес после заражения, лишены прямой антивирусной активности и не препятствуют распространению вируса между клетками. Репликация вируса продолжается, количество CD4-хелперов постепенно и прогрессивно уменьшается и развивается хроническая ВИЧ-инфекция, которая вначале протекает бессимптомно и может продолжаться месяцы и годы. При снижении количества CD4-хелперов менее 200/мкл больной становится беззащитным против инфекций и опухолей, болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний. «Ватные комочки» — белые хлопьевидные пятна неправильной формы с нечеткими границами на поверхности сетчатки — наиболее частая находка при офтальмоскопии у больных СПИДом. Они являются ограниченными участками ишемического повреждения ретинального слоя нервных волокон, связанного с васкулитом. «Ватные комочки» обнаруживаются при отсутствии снижения зрения, сохраняются постоянно или исчезают через 4—6 нед. Могут наблюдаться также изолированные кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Часто обнаруживаются сосудистые нарушения в конъюнктиве в виде сужения артериол, затруднения кровотока, аневризм венул, подконъюнктивальные и склеральные кровоизлияния.
Первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть глазная форма опоясывающего герпеса. В связи с этим, при таком поражении глаза у молодого человека, должна подозреваться возможность ВИЧ-инфекции. Вирусы опоясывающего и простого герпеса у ВИЧ-инфицированных могут вызывать двусторонний некротический ретинит с одновременным поражением сосудистой оболочки и роговицы, что сопровождается болью и нарушением зрения, возможна отслойка сетчатки. Наиболее частой клинической формой оппортунистической глазной инфекции у больных СПИДом является цитомегалови-русный ретинит, обычно как проявление генерализованной формы болезни, который практически постоянно развивается при снижении CD4-хелперов менее 50/мкл. Pneumocystis carinii вызывает хориоидит, который обычно выявляется после перенесенной пневмоцистной пневмонии и может быть первым проявлением диссеминированной инфекции. Саркома Капоши — многоочаговая неоплазма, состоящая из множественных сосудистых узелков, встречается примерно у 10% ВИЧ-инфицированных. У некоторых больных она вначале появляется на веках или конъюнктивах в виде мелких приподнятых узелков темно-красного или фиолетового цвета. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния. Внутричерепные опухоли и асептический менингит могут вызывать различные неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, дефектов поля зрения, патологии со стороны зрачков, атрофии зрительного нерва или отека диска зрительного нерва. — Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте Оглавление темы «Глаза при инфекциях»:
|
Источник
Поражение глаз при ВИЧ-инфекции
Е. Нурмухаметова
Ye.Nurmukhametova
Вмире вирусом иммунодефицита (ВИЧ) инфицировано более 30 млн человек. У 70-80% этих пациентов рано или поздно развиваются ВИЧ-ассоциированные поражения глаз. В статье рассматриваются основные клинические проявления наиболее распространенных глазных проявлений ВИЧ-инфекции и подходы к их лечению.
Поражение вспомогательных органов глаза
К вспомогательным органам глаза относятся веки, конъюнктива и слезный аппарат. Наиболее часто эти структуры поражает вирус опоясывающего герпеса (herpes zoster), саркома Капоши, контагиозный моллюск; встречается также конъюнктивальная микроваскулопатия.
Herpes zoster представляет собой везикулобуллезный дерматит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Данная патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут также развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит. Лечение заключается во внутривенном введении ацикловира (10 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней) с переходом на поддерживающую терапию (800 мг 3-5 раз в день рer оs). Возможно также использование фамцикловира (500 мг 3 раза в день). При неэффективности указанных препаратов рекомендуется внутривенное введение фоскарнета.
Саркома Капоши — высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно.
При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.
Контагиозный моллюск — высококонтагиозный дерматит, вызываемый поксвирусами. На коже и слизистых оболочках появляются множественные безболезненные элементы небольшого размера с пупковидным вдавлением. У ВИЧ-инфицированных пациентов элементы крупнее, более многочисленные и быстрорастущие. Примерно у 5% таких больных отмечается поражение век. Сопутствующие фолликулярный конъюнктивит и поверхностный кератит для ВИЧ-инфицированных лиц нехарактерны. Лечение включает криотерапию, выскабливание, иссечение.
Конъюнктивальная микроваскулопатия
У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов конъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм. Эти изменения, лучше всего видимые при помощи щелевой лампы, коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки. В качестве причин данной патологии рассматривают повышенную вязкость плазмы, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение его ВИЧ. Лечение не показано.
Поражение переднего отдела глаза
Передний отдел глаза включает роговицу, переднюю камеру и радужку. Поражение переднего отдела встречается более чем у половины ВИЧ-инфицированных пациентов. Наиболее распространены сухой кератоконъюнктивит, инфекционный кератит и иридоциклит. При этом отмечаются боль, повышение чувствительности к свету и снижение остроты зрения.
Сухой кератоконъюнктивит отмечается у 10-20 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, обычно на поздних стадиях заболевания. Возможно, в основе этой патологии лежит ВИЧ-индуцированное воспаление и разрушение слезных желез. Симптоматическая терапия заключается в использовании искусственных слез и специальных мазей.
Инфекционный кератит
Инфекционные поражения роговицы встречаются сравнительно редко (менее чем у 5% пациентов), но они могут приводить к стойкой потере зрения. Наиболее частая причина кератита — вирусы опоясывающего и простого герпеса. Заболевание характеризуется снижением чувствительности роговицы и повышением внутриглазного давления. Поражение кожи может быть незначительным или отсутствовать. Вирусный кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и сравнительной резистентностью к терапии. Лечение кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, сходно с таковым при глазном зостере; при кератите, связанном с вирусом простого герпеса, обычно эффективны более низкие дозы ацикловира, принимаемого per os (по 400 мг 5 раз в день) или фамцикловира (по 125 — 500 мг 3 раза в день). Терапия обычно длительная.
Бактериальные и грибковые поражения роговицы у ВИЧ-инфицированных больных отличаются более тяжелым течением. Для подбора лечения необходимо производить окрашивание по Граму и культуральные исследования.
Микроспоридия — облигатный внутриклеточный паразит, вызывающий у ВИЧ-позитивных пациентов гастроэнтериты, синуситы и пневмониты. Глазной микроспоридиоз встречается редко, однако может стать причиной развития точечной поверхностной кератопатии, сопровождающейся сосочковым конъюнктивитом. Микроспоридии очень сложно культивировать, но их можно выявить в эпителиальных клетках роговицы и конъюнктивы при помощи окрашивания по Гимзе или Masson. Для лечения используется итраконазол, албендазол per os и фумагиллин местно.
Иридоциклит достаточно распространен среди ВИЧ-инфицированных больных. Обычно он сопровождается ретинитом, вызванным цитомегаловирусом или вирусом опоясывающего герпеса. Выраженное воспаление передней камеры глаза нехарактерно, но может наблюдаться при токсоплазмозном и сифилитическом ретинохориоидите или редких формах бактериальных и грибковых ретинитов. Иридоциклиты могут также быть обусловлены препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (рифабутин, цидофовир). И, наконец, иридоциклит может быть одним из проявлений аутоиммунного и эндогенного увеита (например, при синдроме Рейтера). Выявление иридоциклита требует применения щелевой лампы с высоким разрешением. Лечение должно быть специфично по отношению к возбудителю. Если предполагается, что в основе патологии лежит токсичность препарата, применяемого против ВИЧ, доза последнего должна быть снижена или его применение прекращено. Местное применение капель, содержащих кортикостероиды, часто оказывается эффективным, однако их назначение требует осторожности и при инфекционной природе поражения глаз обязательного сопровождения антибиотикотерапией.
Поражение заднего отдела глаза
Задний отдел глаза включает сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва. К типичным симптомам относятся плавающие пятна, фотопсия, дефекты поля зрения и снижение остроты зрения. Слабая реакция зрачка на свет убедительно свидетельствует о распространенном вовлечении в процесс поражения сетчатки или зрительного нерва, поэтому каждый больной с потерей зрения должен быть обследован с целью выявления такого дефекта. Диагноз устанавливают при исследовании глазного дна с использованием прямой или непрямой офтальмоскопии.
Микроангиопатия сетчатки отмечается у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов. К наиболее характерным проявлениям относятся «ватообразные экссудаты», кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений возрастает при количестве CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. ВИЧ-ассоциированная микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако в некоторых случаях может способствовать развитию атрофии зрительного нерва с утратой цветового зрения, контрастной чувствительности и появлением дефектов полей зрения.
Инфекционный ретинит
Цитомегаловирусный ретинит возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+- лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Пациенты жалуются на появление плавающих пятен, фотопсию, выпадение поля зрения и пелену перед глазами. В классических случаях исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживает незначительное воспаление; на глазном дне выявляются белые включения и кровоизлияния. Зрительный нерв поражается в 5% случаев. Необходимо отметить, что применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения, т.е. к снижению выраженности воспаления и самопроизвольному излечиванию при отсутствии специфической антицитомегаловирусной терапии.
В лечении цитомегаловирусного ретинита используются различные препараты (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различные способы их введения (перорально, внутривенно, в стекловидное тело), что определяется локализацией и выраженностью заболевания, возможными побочными проявлениями и эффективностью предшествующего лечения.
Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с таковыми при цитомегаловирусном ретините. Однако для ретинита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, характерны быстрое развитие, множественные поражения и вовлечение глубоких слоев сетчатки. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой и значительной потери зрения. Терапия длительная и предусматривает комбинированное применение ацикловира и ганцикловира или фоскарнета.
Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных пациентов. Для этого заболевания характерно развитие умеренного или выраженного воспаления, отсутствие кровоизлияний в сетчатку и возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. В отличие от иммунокомпетентных лиц у ВИЧ-инфицированных развиваются множественные очаги, в процесс вовлекаются оба глаза. Показано проведение исследования на наличие в сыворотке специфических IgM и IgG, хотя при выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 30-50% случаев поражается также нервная система. Для лечения используется пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или клиндамицином.
Бактериальные и грибковые ретиниты
Наиболее часто встречается сифилитическое поражение глаз (1-2%). При этом может развиваться иридоциклит или диффузное поражение глаза. В диагностике помогает исследование на наличие антител к трепонемам. В терапевтических целях показано внутривенное введение пенициллина (24 млн ед./сут в течение 7-10 дней).
Другие бактериальные и грибковые ретиниты встречаются при ВИЧ-инфекции крайне редко, как правило, у больных наркоманией и системными бактериальными и грибковыми инфекциями.
Инфекционный хориоидит составляет менее 1% среди заболеваний глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов. Возбудителем чаще всего является Pneumocystis carinii.
Большинство описанных в литературе случаев хориоидита были идентифицированы на аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных поражений.
Поражение глазницы
Орбитальные осложнения ВИЧ-инфекции встречаются редко. Наиболее распространены лимфома глазницы и целлюлит, вызванный аспергиллезной инфекцией. При лимфоме эффективны облучение и химиотерапия, при целлюлитте показано системное применение антибиотиков.
Нейроофтальмологические проявления
Встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Чаще всего отмечаются отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления, параличи черепных нервов, глазодвигательные нарушения и выпадения поля зрения. Основные причины подобных нарушений — криптококковый менингит, лимфома мозговых оболочек или вещества мозга, нейросифилис и токсоплазмоз. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызванной JC полиомавирусом. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно-магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов. Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Лечение ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии не разработано.
Поражения глаз у детей
ВИЧ-ассоциированные поражения глаз у детей встречаются реже, чем у взрослых; в особенности это относится к цитомегаловирусному ретиниту, распространенность которого очень невелика (примерно 5%). Это может быть связано как с иным иммунным ответом на ВИЧ, так и с меньшей инфицированностью детей цитомегаловирусом. ВИЧ-инфицированные дети, однако, составляют группу повышенного риска по задержке нервно-психического развития, которая часто ассоциируется с нейроофтальмическими расстройствами. Описана также СПИД-ассоциированная эмбриопатия, которая характеризуется антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом и наличием голубых склер.
ПО МАТЕРИАЛАМ :
Cunningham ET, Margolis TP
Ocular manifestation of HIV infection
N Engl J Med 1998;339:236-44.
Источник
зменения глаз при ВИЧ и СПИДе у детей
Изменения глаз при ВИЧ и СПИДе у детейБолезни, связанные с ВИЧ/СПИДом, принадлежат к основным причинам заболеваемости и смертности в мире. Каждый день свыше 7000 человек инфицируются ВИЧ и 5000 человек умирают от связанных с инфекцией осложнений. Примерно 2,5 миллиона детей в возрасте 15 лет и младше в настоящее время больны ВИЧ/СПИДом. В 2009 году их число возросло примерно на 370000, каждый день регистрируется свыше 1000 новых случаев инфекции у детей. Офтальмологические осложнения отмечаются более чем у 70% взрослых и достигают 50% среди детей с ВИЧ-СПИДом при отсутствии антиретровирусной терапии. Внедрение в практику мультилекарственной комбинированной терапии изменило картину связанной с ВИЧ/ СПИДом патологии глаз. Режим высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) включает комбинацию сильнодействующих антиретровирусных препаратов, препятствующих репликации ВИЧ. У пациентов, получающих ВААРТ, отмечается резкое улучшение популяций Т-хел-перных клеток CD4+ и выраженное уменьшение вирусных титров, что приводит к меньшей частоте оппортунистических инфекций, уменьшению заболеваемости и смертности и улучшению качества жизни. Несмотря на уменьшение частоты глазных осложнений у пациентов, получающих ВААРТ, осложнения продолжают наблюдаться и остаются важной причиной нетрудоспособности ВИЧ-инфицированных пациентов. Это особенно верно для развивающихся стран, где доступ к ВААРТ значительно варьирует от страны к стране. а) Эпидемиология ВИЧ и СПИД. В 2010 году в итоговом докладе совместной программы ООН и Всемирной Организации Здравоохранения по глобальной оценке эпидемии ВИЧ/СПИДа (программа «UNAIDS») сообщалось, что в 2009 году в мире проживало 33,3 миллиона человек (31,4-35,3 миллиона), зараженных ВИЧ, причем 90% не знали о своей инфекции. Примерно 15,9 миллиона (14,8-17,2) составляли женщины и 2,5 миллиона (1,6-3,4 миллиона) — дети младше 15 лет. Распространенность ВИЧ-инфекции среди детей варьирует, свыше 90% всех детей с ВИЧ/СПИДом проживают в Африке. Согласно некоторым оценкам, 16,6 миллионов (14,4-18,8 миллионов) детей младше 18 лет потеряли одного или обоих родителей вследствие ВИЧ/СПИДа, а среди 1,8 миллиона людей, умерших в 2009 году от связанных с ВИЧ/СПИДом заболеваний, 260000 (150000-360000) были дети в возрасте младше 15 лет.
б) Передача ВИЧ у детей. Хотя поведение высокого риска, в частности внутривенное введение наркотиков, незащищенный коммерческий секс и незащищенный секс между мужчинами, способствует передаче ВИЧ, большинство случаев инфицирования ВИЧ у взрослых происходит вследствие незащищенных гетеросексуальных контактов. Большинство ВИЧ-положительных детей приобрели инфекцию внутриутробно, во время родов или кормления грудью, так называемым путем передачи инфекции от матери к ребенку (ПИМР). До внедрения в практику акушерских и антиретровирусных мероприятий, до 40% детей, рожденных от инфицированных матерей, заражались ВИЧ. Среди них 20-25% инфицировались внутриутробно, 35-50% во время родов и 25-35% были ВИЧ-отрицательными при рождении и в течение первых шести недель после родов, но инфицировались позднее, вероятно, путем передачи через грудное молоко. С тех пор эти показатели резко сократились в Северной Америке, Западной Европе и других, богатых ресурсами регионах, где текущий показатель перинатальной передачи варьирует от 1% до 3%. Частота ГШМР во многих бедных ресурсами регионах остается высокой вследствие распространенности ВИЧ среди женщин детородного возраста, отсутствия доступа к антиретровирусной профилактике и немногих доступных альтернатив кормлению грудью. В африканских странах южнее Сахары заболеваемость ВИЧ максимально высокая, на их долю приходится 80-90% перинатальных инфекций и детей, инфицированных ВИЧ.
в) Диагностика ВИЧ/СПИДа у детей. Определение случая заболевания ВИЧ-инфекцией у детей младше 18 месяцев, согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, включает четыре категории случаев: Ввиду наличия материнских антител, результаты диагностического лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию у детей младше 18 месяцев ненадежны; такие дети, перинатально контактировавшие с ВИЧ-инфекцией и имеющие СПИД-ассоциированное заболевание, считаются предположительно ВИЧ-инфицированными. Ребенок младше 18 месяцев считается определенно ВИЧ-инфицированным, если рожден от ВИЧ-инфицированной матери и проведенные тесты (за исключением анализа пуповинной крови) дают положительный результат на двух разных образцах в одном или нескольких следующих прямых (не на антитела) вирусологических тестах: Ребенок в возрасте младше 18 месяцев, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается определенно не инфицированным ВИЧ, если:
Лабораторные критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США, необходимые для регистрации ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, не включают подтверждение диагноза только наличием СПИД-ассоциированного заболевания. У детей этой возрастной группы требуется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции для всех подлежащих уведомлению случаев ВИЧ-инфекции. СПИД диагностируется у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, если удовлетворяются критерии ВИЧ-инфекции и документально зафиксировано как минимум одно из СПИД-ассоциированных заболеваний. Если диагноз ВИЧ-инфекции установлен, рекомендуется раннее начало как ВААРТ, так и профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocysti jirovecii, после чего, согласно схеме, проводятся рутинные для детей младенческого возраста вакцинации. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела систему клинических стадий ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также определения клинического случая и случая для контроля/учета. Рекомендовано уведомлять о ВИЧ-инфекции как о случаях инфицирования ВИЧ и о случаях прогрессирующих ВИЧ-заболеваний, к которым относится СПИД. Во всех случаях ВИЧ-инфекции, прогрессирующего ВИЧ-заболевания и СПИДа требуется лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции. Пересмотренные ВОЗ определения случаев для учета/контроля предусматривают следующие четыре стадии: Бессимптомная ВИЧ-инфекция, или стадия 1; ВИЧ-инфекция с незначительно выраженными симптомами, или стадия 2; прогрессирующее ВИЧ-заболевание, или стадия 3; и СПИД, или стадия 4. Уровень иммуносупрессии у ВИЧ-положительного ребенка подразделяется на стадии в зависимости от циркулирующих Т-клеток CD4 +. У взрослых для определения стадии обычно применяется показатель абсолютного числа Т-клеток CD4+, y детей в первые пять лет жизни показатели абсолютных чисел резко падают, поэтому у маленьких детей оценивать тяжесть заболевания лучше по процентным показателям. Классификация ВОЗ ассоциированного с ВИЧ иммунодефицита у маленьких детей представлена в таблице ниже. Похожая система, рекомендованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, градирует иммунный статус ВИЧ-инфицированных детей с применением количественных показателей Т-клеток CD4+ или процентных соотношений и выделяет стадии 1,2,3. Для сравнения: взрослые с абсолютным числом Т-клеток CD4+ менее 200 клеток/мм3 считаются больными СПИДом, пациенты с этим показателем менее 100 клеток/мм3 находятся в состоянии глубокой иммуносупрессии и максимального риска развития одного или нескольких глазных осложнений, включая цитомегаловирусный или другой некротизирующий герпетический ретинит.
г) Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей. Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей в медицинской литературе описаны недостаточно, но имеющиеся данные указывают на то, что офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции у детей и взрослых различаются по нескольким важным аспектам. Во-первых, глазные осложнения ВИЧ/СПИДа у детей встречаются реже, чем у взрослых. Это, в частности, касается ЦМВ-ретинита и ВИЧ-ретинопатии («ватные пятна»),которые встречаются менее чем у 5% не получавших лечения ВИЧ-положительных детей по сравнению с 30% и более у взрослых. Офтальмологический опоясывающий герпес (ООГ) реже встречается у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению со взрослыми, хотя сообщалось о зостерном дерматите как о раннем осложнении восстановления иммунной функции у детей, получающих ВААРТ. Во-вторых, характерный васкулит сетчатки, у взрослых обычно не встречающийся, наблюдается примерно у 3% ВИЧ-инфицированных детей в США и Франции и у 30-40% ВИЧ-положительных детей в Африке. Воспаление сосудов типично двухстороннее и периферическое с перифлебитом, который развивается в три раза чаще, чем периартериит. Периферический васкулит сетчатки может сочетаться с генерализованной лимфаденопатией, в том числе, с поражением слюнных и слезных желез и лимфоцитарной интерстициальной пневмонией (ЛИП), следовательно, у детей может наблюдаться один и тот же иммунопатологический ответ в различных анатомических участках тела. До внедрения в практику ВААРТ, показатели выживаемости у ВИЧ-положительных детей с ЛИП были довольно хорошими по сравнению с остальной когортой ВИЧ инфицированных детей. ЛИП с поражением слюнных и слезных желез у ВИЧ-положительных детей может быть аналогичным синдрому диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ) у взрослых, ассоциированного с ВИЧ заболевания с характерной инфильтрацией циркулирующих и висцеральных Т-клеток CD8 + Т и поражением легких, слюнных и слезных желез. Осложнения ВИЧ/СПИДа в области глазницы и придаточных структур наблюдаются у взрослых и включают орбитальный целлюлит и опухоли, особенно лимфому и саркому Капоши. У детей поражения глазницы и придаточных структур встречаются реже, хотя сообщалось об одном случае пресептального целлюлита у ВИЧ-инфицированного ребенка. Описан «синдром СПИДа плода» с наклоном глаз вниз, выраженными трещинами век, гипертелоризмом и голубыми склерами. До внедрения ВААРТ до 20% взрослых с ВИЧ/СПИДом страдали осложнениями переднего сегмента глаза, чаще всего конъюнктивальными телеангиэктазиями, сухим кератоконъюнктивитом, инфекционными кератитом и контагиозным моллюском. Похожие осложнения наблюдаются у детей. Almeida и соавт. выявили сухость глаз у 2 из 11 ВИЧ-инфицированных детей в Бразилии. Ксероз конъюнктив, предположительно вследствие сочетания недоедания, дефицита витамина А, ВИЧ-обусловленной мальабсорбции и диареи наблюдался в Африке у 1,2%-24,2% педиатрических пациентов с ВИЧ/СПИДом. Zaborowski и соавт. описали семь чернокожих мальчиков из Южной Африки с ВИЧ-ассоциированным артритом и билатеральным интраокулярным воспалением, у трех пациентов наблюдался передний увеит, а у четырех — промежуточный увеит. В 5 из 10 пораженных глаз наблюдалась катаракта, а в двух—кистоидный макулярный отек. Хотя интраокулярное воспаление в данных случаях напоминало идиопатический увеит, ассоциированный с ювенильным артритом (с таким же незаметным и бессимптомным началом и негранулематозного характера) пациенты с ВИЧ-ассоциированным артритом и увеитом отличались по ряду параметров. Все они были мужского пола, результат теста на антинуклеарные антитела у всех был отрицательный, и у шести из семи мальчиков наблюдалось полиартикулярное поражение суставов. У ВИЧ-инфицированных детей отмечались также отдельные случаи бактериального конъюнктивита, аллергического конъюнктивита, другие неспецифические формы кератита и конъюнктивита, конъюнктивальные телеангиэктазии, субконъюнктивальная геморрагия и блефарит. Взаимосвязь этих признаков с имеющейся у ребенка ВИЧ-инфекцией еще предстоит установить. Кроме отдельных случаев ЦМВ-ретинита, ВИЧ-ретинопатии и характерного периферического васкулита сетчатки, осложнения заднего сегмента глаза у детей с BИЧ/СПИДом включают отдельные случаи повышенной извилистости сосудов сетчатки, отека зрительного диска, макулярный отек, токсоплазмозный ретинохориоидит, не цитомегаловирусный герпетический ретинит, хориоретинит неопределенной причины и токсичность диданозина. Некоторые из этих состояний, возможно, не связаны с ВИЧ-статусом детей. У ВИЧ-инфицированных детей повышен риск задержки неврологического развития, а также частота нервно-глазных осложнений. De Smet и соавт. выявили гетеротропию у 6,3% из когорты обследованных ими пациентов. У детей с ВИЧ/СПИДом были отмечены отдельные случаи атрофии зрительного нерва неизвестной причины. д) Офтальмологический скрининг и мониторинг ВИЧ-инфицированных детей. Рекомендации по офтальмологическому скринингу и мониторингу ВИЧ-инфицированных детей отсутствуют. Однако мы рекомендуем проводить скрининг на офтальмологические осложнения у всех детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, вскоре после рождения и затем каждые 2-3 месяца до установления ВИЧ-статуса. При установлении ВИЧ-положительного статуса скрининг детей без глазных осложнений определяется общим уровнем иммуносупрессии. При отсутствии глазных признаков или симптомов, мы рекомендуем проводить детям с тяжелой иммуносупрессией полное обследование глаз каждые 2-3 месяца с тем, чтобы дети с прогрессирующей иммуносупрессией контролировались каждые шесть месяцев, а в случае незначительной иммуносупрессии или ее отсутствия осматривались ежегодно. При идентификации одного или нескольких глазных осложнений ВИЧ/СПИДа, последующее наблюдение проводится по-разному и зависит от статуса терапии осложнений, а также от возраста и иммунного статуса ребенка.
— Также рекомендуем «Причины отсутствия глаза (анофтальма) у ребенка» Оглавление темы «Патология глаз детей.»:
|
Источник