Признаки вирусного гепатита у детей

Гепатит у детей: гид по заболеванию от инфекциониста Валентина Ковалева

Гепатит — заболевание, имеющее несколько видов и форм, передающееся как бытовым путем, так и от матери ребенку в процессе родов. Как их различать и лечить? Когда требуется госпитализация? Какая существует профилактика? Обо всем этом мы расспросили инфекциониста Валентина Ковалева.

Валентин Ковалев — педиатр, инфекционист. Образование: Санкт-Петербургская педиатрическая академия. Работает в клиниках «Рассвет» (Москва) и «Лахта-Ковенский» (Петербург). Придерживается принципов доказательной медицины.

Гепатит: виды, формы и особенности

— Что такое гепатит?

— Это поражение печени воспалительного характера. Оно может быть как инфекционным, так и нет — аутоиммунным или токсическим. Инфекционные — это как самостоятельные заболевания, протекающие с преимущественным поражением печени (вирусные гепатиты А, В, С, Е), так и в структуре других инфекций, протекающих с поражением различных органов, в том числе и печени. Часто это цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, лептоспироз, иерсиниозы и другие. Существуют также токсические гепатиты, связанные с повреждающим действием различных отравляющих агентов. При аутоиммунных гепатитах повреждающим фактором будут свои же антитела против собственных тканей.

— Какие из них наиболее опасны?

— Есть те, которые протекают агрессивно и могут приводить именно в данный момент к тяжелым последствиям. Например, токсический гепатит может быть острым, сопровождающимся острой печеночной недостаточностью. Гепатит В в острой форме протекает тяжело, особенно у малышей до года, с развитием тяжелого повреждения печени. Он может сопровождаться летальным исходом. Крайне неблагоприятно течет гепатит А у беременных. Но есть и опасные отдаленные последствия! Не леченные хронические гепатиты B и С прогрессируют медленно, но неумолимо! Они постепенно приводят к фиброзу печени с циррозом в конечной стадии и высоким риском развития рака — гепатоцеллюлярной карциномы.

— Какие виды гепатита вообще чаще всего встречаются у детей?

— Инфекционные вирусные гепатиты А, B и С. Раньше гепатит А, наиболее часто встречающийся, называли «болезнью Боткина» или инфекционной желтухой. Это острое инфекционное заболевание. Оно протекает по сравнению с другими видами гепатита благоприятно, и заканчивается самопроизвольным выздоровлением через некоторое время. Механизм передачи — фекально-оральный, то есть вирус передается контактным, пищевым, водным путями: через грязные руки, бытовые предметы, продукты, загрязненную воду. Гепатит B на данный момент у детей встречается довольно редко благодаря вакцинации. Пути его передачи — переливание крови и ее компонентов, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и вертикальный путь — от матери к ребенку в процессе родов.

— А гепатит C?

— Это так называемый «ласковый убийца», который практически никогда не бывает острым. Он часто протекает бессимптомно длительное время. Но без терапии этот вид гепатита также приводит к поражению печени, ее разрушению, формированию цирроза — последней стадии фиброза, замещения клеток печени соединительной тканью. Для детей основной путь инфицирования — вертикальный — от матери во время родов.

— То есть если мать болеет гепатитом, то и новорожденный будет заражен?

— Нет, совсем не всегда. Риск передачи гепатита B и С от матери к ребенку — невысокий. Не все женщины, болеющие хроническим гепатитом, передают его своим детям. Но все малыши, появившиеся на свет от таких матерей, наблюдаются врачом-инфекционистом.

У детей, рожденных женщинами с хроническим гепатитом С, раньше диагноз могли отменить или подтвердить после 1,5-2 лет, так как ребенок первого года жизни является носителем материнских антител, попавших через плацентарный кровоток во время беременности. Сейчас есть современные методы ПЦР-диагностики. Они позволяют определить РНК самого вируса гепатита С в крови малыша и точно сказать, инфицировался он от мамы или нет. А для предотвращения передачи гепатита В от матери к ребенку ключевую роль играет вакцинация.

— Что такое гепатит Е? Как часто он встречается у детей?

— Он по своему течению похож на гепатит А. Механизм — фекально-оральный, пути передачи — водный и пищевой. Протекает гепатит Е в острой форме и его обычно подозревают, когда у пациента клиническая картина гепатита А, а маркеры его отрицательные. Он более распространен в странах Юго-Восточной Азии. Также, как и гепатит А, тяжело протекает у беременных.

— Есть же еще гепатит D? Что о нем нужно знать родителям?

— Гепатит D или дельта-агент — это вирус-паразит. Он живет в капсиде вируса гепатита В, это всегда ко-инфекция гепатита В, утяжеляющая его течение. Как отдельная моно-инфекция гепатит Д не существует.

— Когда возникают токсические гепатиты?

— Это удел детей постарше, чаще школьного возраста. Наиболее часто они встречаются у пациентов противотуберкулезных учреждений, как нежелательная реакция на противотуберкулезные препараты. Но тут свои приоритеты, и туберкулез не является легкой, самопроходящей инфекцией. Токсический гепатит может возникнуть и на фоне передозировки других лекарственных средств, например, очень высоких доз парацетамола. Одно время среди педиатров в моде был препарат «Нимесулид», применяемый в качестве жаропонижающего препарата. Он, действительно, хорошо снижает температуру. Но в мире он запрещен в детском возрасте именно из-за высокого риска развития этого вида гепатита. Еще очень тяжелые токсические гепатиты вызывает отравление бледной поганкой.

— А что такое аутоиммунные гепатиты?

— Они связаны именно с агрессией своей иммунной системы против определенных клеток печени. Ими занимаются специалисты по аутоиммунным болезням и гепатологи.

— Из-за чего они возникают?

— Как и для любого аутоиммунного процесса однозначного ответа на этот вопрос нет. Есть и наследственный фактор, и неблагоприятные условия окружающей среды, и наличие других аутоиммунных болезней. Перенесенное инфекционное заболевание, стресс, психотравма могут стать механизмом запуска аутоиммунного гепатита. Они встречаются не часто, но иногда текут довольно агрессивно и требуют длительного приема препаратов, подавляющих иммунный ответ.

— Вы уже упоминали выше острые и хронические формы гепатита. В чем их отличия?

— Они характерны для инфекционного, чаще вирусного гепатита. Для гепатита А, например, возможны только острые формы, хронических не бывает. Они могут быть затяжными, но это редкость. Острый гепатит А может протекать месяц-полтора. Для гепатитов B и С характерны как острые, так и хронические формы. Львиная доля приходится на хронические, то есть вирус остается в организме пожизненно. Хронические формы гепатита Е исключительно редки, в основном, они встречаются у пациентов с иммунодефицитом.

Симптомы гепатита у детей

— Какие симптомы у вирусных гепатитов?

— Основной типичный симптом — желтуха. Она развивается из-за нарушения обмена билирубина на уровне печени. Она сначала становится видна на склерах и слизистых, затем желтеет лицо, шея, потом уже руки, ноги. Однако обычно заболевание развивается с недомогания, снижения аппетита, тошноты, рвоты, повышения температуры. Затем уже присоединяется желтуха. Идет окрашивание мочи в темно-желтый, коричневый цвет и осветление стула до серо-глинистого цвета. Чаще всего это симптом гепатита А. При гепатите B желтуха развивается не всегда, чаще — при острых формах. Малосимптомный гепатит B будет просто протекать как недомогание, усталость, по типу астенического синдрома, с периодическими болями в животе, в мышцах. При гепатите С желтуха также практически не развивается никогда.

— Всегда ли желтуха — признак гепатита?

— Если вы видите, что склеры глаз светлые, а кожа имеет желтоватый оттенок, то можно говорить о ложной желтухе. Чаще всего это кератиновая желтуха. Кожа окрашивается за счет пигмента, содержащегося в морковке, тыкве или других овощах, которые вы ели.

— А желтуха новорожденных имеет отношение к гепатиту?

— Нет. В развитии неонатальной желтухи лежит совсем другой механизм. Она связана с разрушением гемоглобина, который есть у плода, грубо говоря, с заменой его формы на более взрослую. Соответственно гемоглобин разрушается и его перерабатывают клетки печени. Когда его становится много, клетки печени не успевают его перерабатывать и возникает превышение билирубина. 90% всех желтух новорожденных проходят сами.

Диагностика и лечение

— Как диагностируют гепатиты?

— По биохимическому анализу крови оценивается наличие поражения печени. Смотрят ферменты, которые выделяются в кровь при ее разрушении: многим знаком термин «трансаминазы». По вирусологическому анализу крови можно определить антитела к вирусу, методом ПЦР — ДНК и РНК самого вируса и вирусную нагрузку и сделать вывод: есть гепатит или нет; острый он или хронический, какая форма и стадия заболевания.

— Чем лечат гепатиты сегодня?

— При остром гепатите А дают жаропонижающие, обезболивающие, достаточный объем жидкости для снижения интоксикации. Противовирусные препараты не используются.

При гепатите B решение о противовирусной терапии принимает врач, учитывая вирусную нагрузку, фазу заболевания. Так как полное излечение невозможно, цель — минимальная вирусная нагрузка, подавление размножения — репликации вируса, что существенно снижает как заразность пациента, так и риск развития фиброза и рака печени.

При гепатите С существуют препараты прямого противовирусного действия, разрешенные только с 12-летнего возраста. Они позволяют полностью избавиться от вируса в организме. До 12 лет можно использовать интерфероны. Но они лишь подавляют активность вируса гепатита C, полностью от него не избавляя.

— Когда нужна госпитализация?

— По старым санитарным правилам больные всеми видами гепатита госпитализировались. Сейчас сделано послабление: с нетяжелыми формами можно лечиться на дому, если нет сомнения в диагнозе. Показанием к госпитализации является или тяжелое течение заболевания, или невозможность изолировать пациента, например, из детского дома, общежития, казармы или из коммунальной квартиры. Неясные, сложные в диагностике случаи также требуют нахождения в больнице. Большинство хронических гепатитов лечатся амбулаторно.

Карантин и вакцинация

— Могут ли дети c вирусным гепатитом заразить других?

— Вирусный гепатит С в быту не заразен, а гепатит B — условно не заразен. Теоретически, если больной гепатитом B покусает до крови другого, то он может его инфицировать. Характерны случайные заражения, например, если ребенок нашел брошенный шприц или иглу. Случайные мелкие травмы в парикмахерской, в маникюрном салоне опасны риском передачи именно вируса гепатита B. Он устойчив к действию многих дезинфектантов, хорошо сохраняется на предметах и в засохшей крови, в отличие от ВИЧ и вируса гепатита С. Тем не менее ребенок с гепатитами С и В может посещать и школу, и детсад, так как первый не заразен в быту, а от второго все дети должны быть привиты. И совсем не обязательно раскрывать свой диагноз, чтобы не было стигматизации и травли со стороны не очень грамотных людей.

— А когда вводится карантин по гепатиту?

— При выявлении острого, неуточненного пока гепатита на детское учреждение, которое посещает ребенок, накладывается карантин сроком на 35 дней. Это инкубационный период вирусного гепатита А. Дети, которые были в контакте с заболевшим, должны сдать анализ крови, трансаминаза АЛТ, и за их состоянием наблюдает медицинская сестра или врач учреждения, которое они посещают. При выявлении гепатитов В и С после подтверждения диагноза карантин снимается.

— Профилактика гепатита — вакцинация?

— Для профилактики инфекционных гепатитов А и B существуют хорошие вакцины. Для гепатита С она еще не разработана. Это связано с тем, что вирус разнороден, существует много генотипов и сложно выделить определенный белок, который будет отвечать за формирование иммунного ответа на вакцину. Вакцина от гепатита Е разрабатывается в Китае, но широкого распространения не получила.

— Какова схема вакцинации при гепатите А и В?

— Вакцинация от гепатита B является первой в календаре прививок. Она вводится еще в роддоме, сразу после рождения, затем — в 1 месяц и в 6 месяцев. Никаких надуманных противопоказаний к ней быть не может: ни желтуха, ни пороки развития, ни недоношенность, не могут быть отводом от введения вакцины в первые 24 часа в роддоме. Есть схема вакцинации для профилактики у детей, которые были рождены от матерей с хроническим гепатитом В. Они предполагают четырехкратное введение: сразу в роддоме, затем в 1 месяц, в 2 и в год. Для такой вакцинации тоже нет противопоказаний, она проводится по жизненным показаниям. Если мы ее не сделаем, ребенок будет инфицирован вирусом гепатита В на первом году жизни с плохим прогнозом.

Кстати, среди родителей существует мнение, которое поддерживается некоторыми врачами, что введение вакцины против гепатита B может спровоцировать желтуху.

— Это не так?

— Нет. Вакцины против гепатита B и А имеют высокий профиль безопасности. Они могут использоваться даже во время беременности при необходимости. С помощью генетических технологий воссоздается определенный белок, похожий на вирусный. То есть вакцина от гепатита B не содержит компоненты самого вируса. Она неживая, рекомбинантная, искусственно воссозданная. И на данный момент нет никаких данных о том, что какой-то компонент вакцины может спровоцировать аутизм. Это тоже популярный миф.

Вакцина от гепатита А также не содержит живого вируса. Она не входит в календарь обязательной вакцинации, а делается по эпидпоказаниям. Вводится двукратно, например, после контакта с заболевшим гепатитом А или в регионе, где высока заболеваемость этой болезнью.

Источник