Профилактика арт от вич
Содержание статьи
Антиретровирусная терапия как метод профилактики ВИЧ-инфекции
А. Ф. Олейник, В. Х. Фазылов
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Минздрава Республики Татарстан, Казань
МКБ-10:
I.B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
XXI.Z20-Z29.Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
I.B20-B24.B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
С появлением антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекция перешла в разряд терапевтически контролируемых заболеваний. Несмотря на это, наблюдается сложная эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции. Антиретровирусная терапия приводит к значительному уменьшению риска передачи ВИЧ половым путем. Начало АРВТ вслед за постановкой диагноза «ВИЧ-инфекция» может существенно повлиять на рост эпидемии. Кроме того, ранняя АРВТ снижает частоту развития оппортунистических инфекций и смертность среди ВИЧ-инфицированных. Улучшение эпидемической обстановки по ВИЧ-инфекции снизит социально-экономический ущерб, наносимый этим заболеванием. В этом обзоре литературы рассмотрены опубликованные материалы, относящиеся к вопросу «лечение как профилактика».
ВИЧ-инфекция, ранняя антиретровирусная терапия, лечение как профилактика, «test and treat»
Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 113-117.
С появлением антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекция перешла в разряд терапевтически контролируемых заболеваний [1]. Несмотря на все успехи в данной области, в настоящий момент распространение ВИЧ-инфекции приобрело характер широкомасштабной эпидемии. Согласно данным UNAIDS, в мире зарегистрировано 36,9 (34,3-41,4) млн ВИЧ-инфицированных человек, из них 2 млн инфицировались в 2014 г. [2]. В настоящее время на территории России отмечается вторая волна подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на 31 декабря 2014 г., составило 907 607 человек. Из года в год регистрируется увеличение количества новых случаев ВИЧ-инфекции, из них около половины ассоциированы с половым путем передачи. Таким образом, наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции: сохраняется высокий уровень заболеваемости, увеличивается общее число и число смертей ВИЧ-инфицированных, активизируется выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию [3].
Распространение ВИЧ-инфекции оказывает многофакторное деструктивное воздействие на все субъекты экономики: ухудшение демографических показателей, снижение трудоспособности, рост государственных расходов на здравоохранение и социальное обеспечение [4].
Основные цели АРВТ — увеличение продолжительности и сохранение качества жизни ВИЧ-инфицированных. Антиретровирусные препараты подавляют вирусную репликацию, благодаря чему увеличивается количество лимфоцитов CD4. Вследствие уменьшения РНК ВИЧ достигается еще одна цель терапии — снижение контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции. Известно, что на гетеросексуальные контакты как фактор риска заражения ВИЧ приходится около половины всех случаев заражения. Вероятно, раннее начало АРВТ может существенно повлиять на распространение эпидемии ВИЧ-инфекции.
Антиретровирусная терапия как профилактика заражения ВИЧ
Термин «лечение как профилактика» подразумевает под собой назначение АРВТ вслед за постановкой диагноза «ВИЧ-инфекция» («test and treat») независимо от количества CD4-лимфоцитов. В 2000 г. Quinn и соавт. опубликовали данные о том, что вероятность заражения ВИЧ-отрицательных партнеров напрямую зависит от уровня вирусной нагрузки в крови ВИЧ-положительных партнеров [5]. Вероятность передачи ВИЧ также связана с уровнем вирусной нагрузки в секретах урогенитального тракта [6]. Антиретровирусные препараты подавляют репликацию РНК ВИЧ в крови и в генитальном секрете [7].
Исследование HPTN 052 продемонстрировало, что передача ВИЧ в дискордантных парах снижается на 96%, если ВИЧ-инфицированный партнер принимает АРВТ [8]. Кроме того, в этом исследовании было продемонстрировано значительное преимущество ранней АРВТ перед отсроченной. Из 28 случаев заражения ВИЧ-отрицательного партнера 27 случаев приходятся на группу, где АРВТ для ВИЧ-положительного партнера была отсрочена по сравнению с группой, где ВИЧ-положительный партнер получал раннюю АРВТ [9].
Метаанализ 9 обсервационных и одного рандомизированного исследований, проведенный в 2014 г., также подтвердил эффективность антиретровирусной терапии как метода профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах [10].
Ранняя антиретровирусная терапия как профилактика вторичных заболеваний
Ранняя АРВТ снижает частоту развития оппортунистических инфекций и смертность среди ВИЧ-инфицированных [11, 12]. В III фазе исследования HPTN 052, о котором упоминалось выше, сравнивали количество неблагоприятных исходов (развитие СПИДа, туберкулеза, не СПИД-индикаторных заболеваний) у пациентов с ранним назначением АРВТ (сразу после включения в исследование) и отсроченной АРВТ (при снижении CD4-лимфоцитов <250 кл/мкл или развитии вторичных заболеваний). Результаты исследования, опубликованные в 2013 г., показали, что раннее назначение АРВТ снижает частоту развития вторичных заболеваний и связанную с ней смертность, а также смертность, не ассоциированную со СПИД-индикаторными заболеваниями [13].
Убедительные данные в пользу ранней АРВТ были получены в 2015 г. в рандомизированном исследовании START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment) [14], в котором приняли участие 4685 пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов >500 кл/мкл. Они были разделены на 2 группы: группа с началом АРВТ сразу после включения в исследование и группа, где АРВТ была отложена до снижения количества СD4-лимфоцитов до 350 кл/мкл. По итогам контролируемого исследования было установлено, что риск развития серьезных заболеваний (не связанных со СПИДом и, особенно, СПИД-ассоциированных) на 53% ниже в группе с ранней АРВТ, чем в группе, где терапия была отсрочена.
Результаты исследования TEMPRANO ANRS 12136, опубликованные в июле 2015 г. в «The New England Journal of Medicine», подтверждают преимущество ранней АРВТ в сочетании с изониазидом как метода профилактики туберкулеза и других серьезных заболеваний по сравнению с отсроченным лечением [15].
Ранняя антиретровирусная терапия как профилактика иммунологической неэффективности лечения
Улучшение показателей выживаемости среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРВТ, главным образом обусловлено снижением вирусной нагрузки РНК ВИЧ, что приводит к увеличению численности CD4-лимфоцитов. Однако некоторые пациенты могут давать дискордантный ответ на терапию, когда на фоне исчезновения вируса из крови отсутствует подъем уровня CD4-лимфоцитов. Несмотря на длительное лечение у пациентов сохраняется иммунодефицитное состояние. Стабильно низкие показатели количества CD4-лимфоцитов связаны с повышенным риском наступления стадии СПИДа. Кроме того, в этой группе пациентов отмечали небольшое увеличение показателей смертности, не связанной со СПИД-индикаторными заболеваниями [16]. Низкий уровень CD4-лимфоцитов до начала АРВТ является, пожалуй, самым неблагоприятным фактором недостаточного восстановления CD4-лимфоцитов на фоне АРВТ [17]. Чем ниже показатели количества CD4-лимфоцитов перед началом терапии, тем меньше шансов, что они когда-нибудь вернутся к норме [18]. Раннее назначение АРВТ позволит сохранить восстановительный потенциал иммунной системы, снизить риск прогрессирования заболевания до стадии СПИД и связанную с ней смертность.
Социально-экономическая выгода от ранней антиретровирусной терапии
Потери совокупного человеческого капитала в результате смерти от ВИЧ-инфекции выше, чем от любой другой причины, включая дорожно-транспортные происшествия, самоубийства, инсульт и инфаркт [4].
Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» провел расчет социально-экономических потерь Российской Федерации в результате прямых и косвенных издержек, связанных с ВИЧ-инфекцией. Социально-экономические потери составили 92 328 млн руб.
Кроме того, НИУ ВШЭ оценивала общее число потенциально предотвращенных случаев заражения в результате применения ранней АРВТ. Согласно расчетной модели, если все ВИЧ-инфицированные взрослые, исключая больных в терминальной стадии, получат лечение сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции, независимо от уровня CD4-лимфоцитов, в результате ранней АРВТ можно будет предотвратить 34 216 новых случаев заражения, преимущественно за счет профилактики в дискордантных парах [4].
Слабые стороны ранней антиретровирусной терапии
Теоретическую пользу от ранней АРВТ необходимо соотносить с возможными рисками, возникающими на фоне длительного приема препаратов: отдаленные токсические эффекты и развитие резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Кроме того, необходимость пожизненного приема препаратов и строжайшего соблюдения режима лечения (высокая приверженность терапии) — важные условия эффективной АРВТ. И наконец для реализации стратегии «test and treat» лечение должно быть доступным.
Для разрешения вышеперечисленных проблем необходимо создавать доступные препараты с высоким профилем резистентности, отвечающие критериям безопасности и удобства приема, что в свою очередь положительно скажется на приверженности пациентов к лечению.
Современные рекомендации
Большинство протоколов, посвященных лечению ВИЧ-инфекции, в качестве обоснования назначения АРВТ используют показатель количества CD4-лимфоцитов. С учетом имеющихся данных необходимо сдвигать сроки начала лечения в сторону назначения АРВТ при более высоких цифрах CD4-лимфоцитов. В таблице представлены современные рекомендации по началу АРВТ [19-22].
Заключение
В условиях продолжающейся эпидемии ВИЧ-инфекции требуются эффективные меры, направленные на профилактику заражения ВИЧ. АРВТ приводит к значительному уменьшению риска передачи ВИЧ половым путем. Кроме того, концепция «лечение как профилактика» располагает убедительными доказательствами преимущества ранней АРВТ для сохранения здоровья и уменьшения смертности среди ВИЧ-инфицированных. Улучшение эпидемической обстановки по ВИЧ-инфекции снизит социально-экономический ущерб, наносимый этим заболеванием.
Сведения об авторах
Альфия Фаридовна Олейник
Должность: аспирант кафедры инфекционных болезней
Место работы: ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Минздрава Республики Татарстан, Казань
: aalfons@yandex.ru
Вильдан Хайруллаевич Фазылов
Cтепень/зв.: доктор медицинских наук, профессор
Должность: заведующий кафедрой инфекционных болезней
Место работы: ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
e-mail: vildan47@rambler.ru
I.B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
XXI.Z20-Z29.Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
I.B20-B24.B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
ЛИТЕРАТУРА
1. Бартлет Д., Галант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010. М. : Р. Валент, 2010. 490 с.
2. Информационный бюллетень «Глобальная статистика 2014». ЮНЭЙДС, 2015. 9 с.
3. Покровский В.В. Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г.». М. : Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2015. 4 с.
4. Попович Л.Д., Потапчик Е.Г., Пусачева Ю.В. ВИЧ-инфекция и СПИД в России — оценка социально-экономических потерь общества, эффективность медикаментозной терапии, совершенствование институциональной базы борьбы с этой инфекцией [Электронный ресурс]. URl: https://arvt.ru/publications/clinical-rees/HIV-AIDS-Russia.html (дата обращения: 25.09.15).
5. Quinn T.C., Wawer M.J., Sewankambo N. et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 921-929.
6. Baeten J.M., Kahle E., lingappa J.R. et al. Genital HIV-1 RNA predicts risk of heterosexual HIV-1 transmission [Электронный ресурс] // Sci. Transl. Med. 2011. Vol. 3. URl: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3087186/ (дата обращения: 30.09.15).
7. Graham S.M., Holte S.E., Peshu N.M. et al. Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding // AIDS. 2007. Vol. 21. P. 501-507.
8. Ping l.-H., Jabara C.B., Rodrigo A.G. et al. HIV-1 transmission during early antiretroviral therapy: evaluation of two HIV-1 transmission events in the HPTN 052 prevention study // PloS One. 2013. Vol. 8, N 9. Article ID e71557.
9. Cohen M.S., Chen Y.Q., McCauley M. et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 493-505.
10. Anglemyer A., Rutherford G., Horvath T. et al. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV- discordant couples [Электронный ресурс] // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 4. URl: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4026368/ (дата обращения: 23.09.15).
11. Emery S., Neuhaus J.A., Phillips A.N. et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study // J. Infect. Dis. 2008. Vol. 197, N 8. P. 1133-1144.
12. Severe P., Juste M.A., Ambroise A. et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 257-265.
13. Grinsztejn B., Hosseinipour M., Ribaudo H. et al. Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN 052 randomised controlled trial // lancet Infect. Dis. 2014. Vol. 14, N 4. P. 281-290.
14. lundgren J., Babiker A., Gordin F. et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection The INSIGHT START Study Group // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 795-807.
15. Danel C., Moh R., Gabillard D. et al. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 808-822.
16. Gilson R.J., Man S.l., Copas A. et al. Discordant responses on starting highly active antiretroviral therapy: suboptimal CD4 increases despite early viral suppression in the UK Collaborativ HIV Cohort (UK CHIC) Study // HIV Med. 2010. Vol. 11. P. 152-160.
17. Julg B., Poole D., Ghebremichael M. et al. Factors predicting discordant virological and immunological responses to antiretroviral therapy in HIV-1 clade C infected Zulu/Xhosa in South Africa // PloS One. 2012. Vol. 7, N 2. Article ID e31161.
18. Robbins G.K., Spritzler J.G., Chan E.S. et al. Incomplete reconstitution of T cell subsets on combination antiretroviral therapy in the AIDS Clinical Trials Group protocol 384 // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 48. P. 350-361.
19. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 6. С. 1-43.
20. Antiretroviral therapy guidelines, version 7.1. 2014 [Электронный ресурс] // European AIDS Clinical Society, 2014. 86 с. URl: https://arvt.ru/sites/default/files/EACS_Guidelines_v7.1_ENG.pdf (дата обращения: 30.09.15).
21. Consolid guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations [Электронный ресурс]. Geneva : World Health Organization, 2014. — 159 с. URl: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/ (дата обращения: 30.09.15).
22. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Электронный ресурс]. Washington, DC : Department of Health and Human Services, 2014. 282 с. URl: https://aids.nih.gov/guidelines (дата обращения: 30.09.15).
Источник
«Успеть за 72 часа». Как достать ПКП в России?
Постконтактная профилактика (ПКП, или PEP) назначается ВИЧ-отрицательным пациентам сразу после опасного контакта, чреватого передачей вируса. И подразумевает использование антиретровирусных препаратов с целью предотвращения инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
Чтобы остаться в организме, вирус иммунодефицита должен закрепиться в его клетках. Прежде всего ВИЧ необходимо прилепиться к клетке, затем встроить свою генетическую информацию в ДНК клетки-хозяина и, наконец, начать репликацию. Но для того чтобы сделать все это, ему необходимо некоторое время.
Если успеть начать прием соответствующих препаратов в течение 72 часов, репликацию и распространение вируса по организму можно остановить. Это, собственно, и называется постконтактной профилактикой, или PEP (от английского «post-exposure prophylaxis»).
Современные профилактические схемы АРВ-терапии предполагают 28-дневный курс тройного режима на базе ингибиторов интегразы ралтегравира (Исентресс) или долутегравира (Тивикай) в комбинации с тенофовиром и эмтрицитабином (Трувада). Альтернативным режимом для терапии рекомендована комбинация дарунавира (Презиста), тенофовира и эмтрицитабина. В открытых источниках, то есть в интернете, можно найти и такую схему: тенофовир, эмтрицитабин, эфавиренз — но она считается менее эффективной.
Репликация вируса в организме человека
Как работает такая профилактика? При своевременном начале ПКП изначально инфицированные клетки умирают естественным путем, отработав свой ресурс, за короткий промежуток времени, лекарство не дает вирусу заразить еще здоровые клетки, а инфекции — принять хроническую форму. Важно, что наиболее эффективной постконтактная терапия будет, если начинать ее прием в течение 24 часов после возможного проникновения вируса и не позже, чем через 72 часа после опасного контакта. Поэтому ПКП — это всегда отчасти бег наперегонки со временем: чем раньше нужные лекарства окажутся в организме, тем больше вероятность, что терапия сработает.
Но перед тем как оказаться в организме, препараты должны оказаться в кармане пациента. В России для их приобретения не нужен рецепт. Но насколько реально их купить? СПИД.ЦЕНТР решил поставить эксперимент и проверить, возможно ли в указанные 72 часа самостоятельно приобрести необходимые препараты в Москве.
Первые 24 часа
Для чистоты эксперимента «опасным эпизодом» мы решили считать редакционную планерку, на которой корреспондент и получил задание. Но сначала решаем действовать прямолинейно и заходить в любые аптеки, которые встретятся по пути.
Первой оказывается «Век живи» — говорящее название! — на Курской, по дороге к метро. Двухэтажное обложенное пластиковыми панелями здание напротив трамвайной линии и знаменитого сквера с бездомными. За прилавком женщина в белом врачебном халате. На вопрос о тенофовире хмурится и ищет в компьютере непривычное название. В картотеке его нет.
На всякий случай, чтобы уточнить, протягиваем заранее подготовленную бумажку со шпаргалкой. После «н» — «о», после «ф» тоже. Тут же черным фломастером вся схема ПКП, рекомендованная на горячей линии одной из ВИЧ-сервисных организаций: тенофовир, эмтрицитабин, эфавиренз. Из списка ничего не находится. Есть ли лекарства в остальных торговых точках той же сети, проверять придется ногами: у фармацевта нет ключей к полной базе данных. Женщина тактично предлагает позвонить в справочную, номер которой указан на белом информационном стенде слева от входа. На всякий случай записываем номер и идем дальше.
Ближайшая, по ту сторону Садового кольца, аптека — сетевая «Ригла». Простояв в очереди минут 15, протягиваем аптекарше все ту же записку. Молодая неразговорчивая брюнетка не слишком уверенно, по буквам, вводит названия. Опять пусто.
При своевременном начале ПКП инфицированные клетки умирают естественным путем, а лекарство не дает инфекции — принять хроническую форму.
Третья аптека — «36,6» на углу у метро Китай-город, в паре километров от предыдущей. Идти через бульвары около 20 минут. Кроме нас в аптеке только один посетитель, успело стемнеть. Он энергично благодарит фармацевта за консультацию. Когда клиент уходит, тщательно, по слогам, зачитываем аптекарше список необходимого. Дождавшись, пока закончим, полноватая энергичная дама уверенно рапортует: «Такого нет и никогда не будет». И тут же переспрашивает: «А это вообще от чего?».
— Постконтактная профилактика ВИЧ.
Глубоко вздохнув, аптекарша с явным сочувствием дает совет: «Да не ходите вы по аптекам, нет там ничего, да и дорого». И советует поискать в интернете, а если не будет и там, то почему-то в онкологическом центре на Каширке. Но не сегодня. На ночь практически все аптеки закрываются — в дежурных искать бессмысленно. Там только самое необходимое.
48 часов
Найти терапию в сети можно, воспользовавшись любым из медицинских поисковиков. Мы открываем «АптекаМос», один из главных, тот предлагает около десятка точек. Наиболее доступен, судя по базе, тенофовир, так что начать квест решаем именно с него. Разброс цен огромный: от трехсот рублей до пяти тысяч. Как ни странно, несколько упаковок находятся в аптеке прямо напротив дома. Там же есть и эмтрицитабин.
Ни вывесок, ни указателей, впрочем, по указанному адресу не оказывается. За дверью вместо полок с упаковками таблеток вазы с цветами. Чтобы зайти в аптеку, приходится сперва пробраться через цветочный магазин. «Аптекой» тут оказывается дальний угол, отгороженный стеклянной витриной с дверью. На двери замок и лист бумаги: «ТЕЧУЕРЕП» — в зеркальном отражении это значит «ПЕРЕУЧЕТ». Не повезло.
Полноватая энергичная дама уверенно рапортует: «Такого нет и никогда не будет». И тут же переспрашивает: «А это вообще от чего?»
Через некоторое время из соседней двери появляется фармацевт и открывает лавочку. Смотрит в нашу шпаргалку, в наличии только тенофовир, ничего другого нет. Не завозят. Но и на том спасибо. Аптекарь предлагает расплатиться за пачку переводом на сберкарту. Терминала в заведении нет.
Прямо на скамейке у подъезда, чтобы не терять время, предзаказываем по точкам все недостающее: эмтрицитабин по невероятной цене в пять тысяч привезут на Сокол, а эфавиренз — в Выхино. От метро 64 автобусом до остановки «Районная управа Вешняки». Добираться от одной точки до другой на подземке более часа. Потом — все зависит от мосгортранса. Но ехать прямо сейчас нет смысла. Когда препараты доставят в аптеку — неизвестно. Заполнив заявку на сайте, указываем номер телефона, домашний адрес и почту. На следующий день с нами свяжется специалист. Если вовремя прочтет сообщение. А если еще и позвонит утром, то к вечеру хотя бы один из препаратов мы точно успеем забрать.
Через пару часов поисков альтернативный Вешнякам эфавиренз неожиданно находится в аптеке, расположенной на цокольном этаже Курского вокзала. Базы «МосАптеки» постоянно обновляются, так что стоит в процессе поисков время от времени заходить на сайт и заново вводить поисковые запросы.
Финишная прямая
Каждый час промедления — фатален. Спать ложимся с не самым приятным ощущением, а просыпаемся от звонка из аптеки. «Получили вашу заявку». Но и тут облом: «Эмтрицитабин поставщик привозить отказался». Почему — не сообщают. «До свидания». Короткие гудки.
Пока эфавиренз ждет в Вешняках, наудачу лезем опять в интернет. Неожиданно частная клиника, которая располагается неподалеку, продает всю схему. Там предлагают немедленно забрать необходимое и даже обещают отложить пачку на случай, если кто-то доберется до лекарств раньше нас.
За МКАДом
Итог: весь набор постконтактной профилактики в столице, пусть и с некоторыми трудностями, удается собрать чуть больше чем за 1,5 суток. Впрочем, в провинции, где и аптек меньше, и поиск только по телефону, подобный финт вряд ли бы удался.
Как объясняют активисты из Нижнего Новгорода, во время проведения Чемпионата мира по футболу в 2018 году в ряде аптек города можно было найти АРВ-терапию в свободном доступе. Но, по их словам, появилась она там только по отдельной разнарядке Минздрава по случаю наплыва иностранцев. Если Мундиаль ваш город миновал, то рассчитывать на благосклонность министерства не стоит.
Да и в самом Нижнем за год до чудесного приказа попытка купить схему антиретровирусных препаратов не увенчалась успехом. Ее просто не продали.
Спустя год после чемпионата и скоротечного отъезда иностранцев из столицы Поволжья по всем аптекам города удалось найти лишь один компонент схемы: «Мы периодически мониторим ситуацию с наличием ПКП, но раз на раз не приходится, буквально на прошлой неделе к нам обратился человек, у которого была рискованная ситуация. Все, что удалось найти, — это тенофовир, других лекарств просто не было. В результате препараты пришлось искать по знакомым», — признаются активисты.
В малых городах ситуация с доступностью препаратов постконтактной профилактики еще хуже, объясняет равный консультант петербургской ассоциации «Е.В.А.» Мария Годлевская.
АРВ-терапия в свободном доступе появилась по отдельной разнарядке Минздрава только по случаю наплыва иностранцев.
Государство обеспечивает бесплатной ПКП только в случае производственных рисков, например, в медицинских учреждениях. Кроме того, ее могут выдать жертвам насилия, но в этом случае, отмечает Годлевская, факт насилия должен быть доказан, что осложняет получение постконтактной терапии в течение необходимых трех суток. Во всех остальных случаях препараты предстоит добывать самостоятельно: «В итоге человек, которому необходима постконтактная профилактика, оказывается предоставлен сам себе». И если в городке аптек немного, вероятность, что нужные лекарства найдутся, равна нулю.
«Многие фармацевты не только ошибочно полагают, что «таблетки от ВИЧ» отпускаются строго по рецепту врача, но и в принципе вообще могут не знать, что такое АРВТ», — констатируют нижегородские активисты. На официальные запросы относительно причин отсутствия лекарств в Нижнем Новгороде, которые ребята уже успели отправить в добрый десяток аптек города, пока не пришло ни одного ответа. Сейчас совместно с местным центром СПИД они пытаются договориться об оперативных закупках АРВТ для нужд профилактики в Нижегородской области. Но прогресса пока нет. «Мы живем в эпоху рыночной экономики, когда спрос рождает предложение, так что пока жители не начнут сами спрашивать лекарства в коммерческих аптеках, наладить их поставки будет непросто», — заключают активисты.
Проблема спроса
Аптеки центров СПИД, где лекарства есть всегда, продавать их посторонним, как правило, отказываются. Это происходит из-за того, что в рекомендациях на федеральном уровне нет правил отпуска препаратов от ВИЧ не инфицированным людям, — уточняет руководитель общественной организации «Профилактика и инициатива Республики Татарстан» Алик Зарипов.
«Многие фармацевты не только ошибочно полагают, что «таблетки от ВИЧ» отпускаются строго по рецепту врача, но и в принципе вообще могут не знать, что такое АРВТ»
В некоторых регионах, впрочем, рецепт во внутреннюю аптеку центра могут выписать и постороннему, если на приеме у врача описать положение. Так, по словам Марии Годлевской, можно получить ПКП в Питере. Но это если повезет.
Как заключает руководитель отдела мониторинга ITPCru («Коалиции по готовности к лечению») Алексей Михайлов, в России сегодня сложилась такая ситуация с АРВ-препаратами, когда фармацевтическим компаниям и дистрибьюторам этот рынок оказывается просто неинтересен. Производители препаратов ориентированы на бюджетные госзакупки для людей, уже имеющих ВИЧ-инфекцию и состоящих на учете в соответствующих медицинских учреждениях.
«Кто будет покупать ПКП в Архангельске, Перми, Кемерове и многих других регионах, где у людей денег просто нет? — отмечает Михайлов. — Хорошо, если при местных НКО есть неформальная пациентская аптечка, из которой можно дать препараты бесплатно, а если нет, то остается надеяться только на чудо».
…Или на государственную поддержку программ обеспечения жителей ПКП, которой в России пока что просто нет.
В других странах, например, в Канаде, обеспечением ПКП в регионах с 1992 года занимается государственная организация B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS. В центре работает горячая линия; он предоставляет рекомендации, как вести себя в случае опасного контакта, и обеспечивает постконтактной профилактикой несколько медицинских центров по всей стране.
А в Австралии, где число новых случаев ВИЧ-инфекции за последний год достигло рекордного минимума — 835 случаев на 25 миллионов человек (для сравнения: в Санкт-Петербурге на пять миллионов человек приходятся три тысячи случаев инфицирования) — ПКП доступна во всех центрах планирования семьи. А в случае, если встречу с врачом не удается запланировать в нужный срок, пациенты могут обратиться в кабинеты неотложной помощи, где врачи или медсестры проверят клиента на ВИЧ-инфекцию и ИППП и при необходимости назначат и выдадут ПКП.
Таким образом, главным инструментом в регионах для получения ПКП остаются ВИЧ-сервисные организации и неформальные объединения пациентов, собирающие на случай перебоев собственные «экстренные аптечки» из остающихся после смены схем лекарств. Именно там и стоит искать помощи. Если такое объединение в вашем городе есть. Адреса и телефоны их несложно найти в интернете или в сети ВКонтакте, где каждая группа взаимопомощи обычно имеет свою страничку.
Сколько времени займет такой поиск — сказать сложно. Но если очень повезет, возможно, лекарства удастся раздобыть быстрее, чем за пресловутые 72 часа.
Источник