Терапия во время беременности при вич

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения

• Создание охранительного психологического режима.
• Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний.
• Тщательный подбор необходимого минимума лекарственных средств.
• Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют препараты следующих групп:
  • ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
  • ингибиторы протеазы ВИЧ;
  • препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической антивирусной активностью.

Особенности антиретровирусной терапии при беременности

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

• антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;
• химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо соблюдать принцип о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

Химиопрофилактику перинатальной передачи инфекции проводят в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери представляет собой и профилактику заражения плода.

Варианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины

1. При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:

• стадии ВИЧ-инфекции;
• уровня CD4-лимфоцитов;
• количества вирусных копий;
• срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

• в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
• в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
• в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки.

Если лечение проводят в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид — препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдают нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуют продолжать, если ВИЧ-инфекция находится в стадиях IIБ, IIВ, IVБ и IVВ.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых в ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуют заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяют исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных препаратов следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики:

1. Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):
   • зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;
   • при непереносимости — фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.
2. Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов).

Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) — из расчета 0,001 г/(кг×ч) до завершения родов.

Схема с невирапином более проста в применении и дешева. Кроме того, добавление нового препарата — невирапина способствует преодолению резистентности к зидовудину, которая может развиться при длительном его применении в период беременности. Схему с внутривенным введением зидовудина рекомендуют применять преимущественно у пациенток, не получавших препарат в период беременности, а также у пациенток, ранее получавших невирапин.

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы. Их рекомендуют при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем.

Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения.

Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3–4 раза. Тем не менее полностью обезопасить его от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно.

При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные обследования, цель которых:

• оценить, как соблюдается беременной режим приема препаратов;
• оценить безопасность (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);
• оценить течение ВИЧ-инфекции;
• выявить показания к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе — через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. При каждом контрольном обследовании необходимо проводить анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют уровень CD4-лимфоцитов.

Через 4 и 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют вирусную нагрузку. При уровне CD4-лимфоцитов ниже 300 в 1 мл или вирусной нагрузке более 30 000 копий в 1 мл рекомендуют повторить эти исследования через 2 нед и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Ее необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Побочные эффекты лечения

Не доказана безопасность для плода при применении большинства антиретровирусных препаратов в первые 13 нед беременности.

Отсутствие токсического влияния на плод в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что индинавир, эфавиренз потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичен для плода эфавиренз.

Наиболее частые из серьезных осложнений терапии зидовудином — анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения,

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие эфавиренз и индинавир. Если лечение уже проводят этими препаратами, их необходимо заменить аналогами.

Прогноз

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11–13 лет. Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как отдельные лица живут 15 лет и более с момента заражения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ― серьезное заболевание, которое на данный момент невозможно вылечить. При грамотной медикаментозной поддержке инфицированный человек способен жить полноценной жизнью до глубокой старости. Женщина с ВИЧ может родить здорового и крепкого малыша, несмотря на свой диагноз. Однако существуют четко прописанные правила, которых следует придерживаться на этапе подготовки к беременности и родам.

ВИЧ-инфицированная мать может передать болезнь своему ребенку тремя путями:

1. во время беременности;
2. во время родов;
3. в процессе грудного вскармливания.

Антиретровирусная терапия (АРТ) и снижение вирусной нагрузки могут предотвратить перинатальную передачу ВИЧ, повысив защиту организма роженицы и малыша. Беременная женщина должна осознавать степень ответственности, которая на нее ложится. Соблюдение рекомендаций врачей на этапе планирования беременности, вынашивания плода и родов существенно повысит шанс родить здорового ребенка.

Как предотвратить передачу ВИЧ ребенку?

Женщины, которые планируют беременность, в обязательном порядке должны пройти тестирование на ВИЧ. Чем раньше обследование будет сделано, тем лучше. При обнаружении вируса необходимо незамедлительно встать на учет для получения медицинской поддержки и назначения лекарств, которые помогут свести к нулю риск передачи заболевания ребенку.

Анализ проводится в начале беременности и на 30-й неделе вынашивания плода. Этого достаточно, чтобы подтвердить болезнь или опровергнуть ее существование. Зная о заражении и не предпринимая никаких мер, женщина создает беспрецедентную ситуацию, в которой риск передачи болезни ребенку возрастает до 30-40%. При осуществлении профилактических мер противодействия, ВИЧ у детей проявляется в менее чем в 2% случаев.

Как организм пытается защитить ребенка во время беременности?

Природа предусмотрела естественные механизмы защиты ребенка от ВИЧ во время беременности. Этому способствует несколько фактов:

1. Неблагоприятная кислотная среда влагалища для выживания сперматозоидов. Эта среда точно также неблагоприятна для вируса, она остается такой на протяжении всей беременности при условии, что нет инфекций, передающихся половым путем.
2. Гормональный фон во время беременности способствует утолщению стенок влагалища, что создает хороший защитный барьер против проникновения инфекций извне.
3. Защитная слизистая оболочка шейки матки остается неизменной на протяжении всего периода вынашивания плода, что осложняет проникновение вируса внутрь.

В дополнение к этому, неповрежденная плацента является еще одним барьером против передачи ВИЧ ребенку во время беременности. Однако всего этого недостаточно без целенаправленной и персонально разработанной помощи врачей.  

Как вирус ВИЧ может передаться ребенку?

Женщины с ВИЧ-инфекцией в одном случае из четырех могут передать болезнь своему ребенку при отсутствии квалифицированной медицинской поддержки. Эти риски существенно возрастают, когда появление малыша на свет преждевременно. Высоки они при разрывах тканей, кровотечениях, использовании щипцов. Врачи снижают опасность, разрабатывая индивидуальные решения для благополучных родов.

Наблюдение в СПИД-центре во время беременности

Если у Вас обнаружам ВИЧ во время обследования в женской консультации, вас направят в городский СПИД-центр. Здесь все создано для того, чтобы оказавшиеся в сложной ситуации люди, получили помощь специалистов. Квалифицированные врачи работают с пациентами, предлагая современные методы терапии с высокой эффективностью и минимальными побочными реакциями. При первичном посещении центра вас направят на контрольный скрининг крови, а затем на обследование к эпидемиологу.

Специалист проведет с вами беседу. Расскажет, как жить с болезнью, как предотвратить ее передачу другим людям. Обязателен визит к гинекологу центра, если беременность уже развивается. После тщательного изучения ситуации и постановки сроков вы будете направлены к врачу-инфекционисту. Беременные женщины не стоят в общей очереди, отношение к ним максимально деликатно на всех этапах обследования. Именно инфекционист принимает решение о начале ВААРТ. При этом учитывается клиническая картина заболевания, выявляются показатели вирусной  нагрузки, статус.

Главная задача врачей СПИД-центра заключается в снижении нагрузки до уровня, когда ее невозможно определить. Это поможет защитить развивающегося в утробе матери малыша от опасности заражения.

Кто назначает анти-ВИЧ терапию для беременных?

При выборе препаратов для лечения врач руководствуется максимальной безопасностью их действия на плод. Использование этих средств подтверждено мировой клинической практикой. Лекарства выписываются для получения в аптеке СПИД-центра. Наблюдение за состоянием будущей роженицы также осуществляется по месту жительства. Перед поступлением в родильный дом женщина получает необходимые рекомендации от инфекциониста и полный перечень лекарств, которые будут необходимы во время пребывания в предродовом и родильном отделении.

Опасны ли антиретровирусные препараты для малыша?

Предстоящее материнство заставляет женщин искать ответы на многочисленные вопросы о состоянии своего малыша. Один из основных вопросов, который задают будущие роженицы: «Опасна ли ВААРТ для ребенка?». Эксперты отвечают, опираясь на практику прошлых лет: до сих пор не зафиксировано случаев негативного влияния антиретровирусной терапии на детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

Классические роды или кесарево сечение — что выбрать при ВИЧ?

Чтобы не передать ВИЧ от матери к младенцу, способ появления ребенка на свет принимается в каждом отдельном случае индивидуально. Все зависит от вирусной нагрузки на сроке 36 недель. Если нагрузка вируса на организм высока, может быть рекомендовано кесарево сечение. Если уровень нагрузки низкий, может приниматься решение в пользу классических родов.

Может ли мать кормить грудью ребенка при ВИЧ-положительном статусе?

Передача вируса через грудное молоко является одним из источников опасности распространения болезни. По данным ВОЗ, грудное вскармливание ― бесценный ресурс здоровья для малышей. Назначение АРТ-препаратов маме и малышу способно свести к минимуму риск заражения. Однако решение о кормлении грудью все же остается за матерью.

Как узнать, является ли ребенок ВИЧ-положительным после появления на свет?

Определить, есть ли у ребенка вирус иммунодефицита человека, помогают анализы крови. Обычно они проводятся трижды для получения объективных результатов:

• в течение первых нескольких дней;
• в возрасте 1-2 месяца;
• в возрасте 4-6 месяцев.

Если все проведенные тесты отрицательны, у ребенка нет ВИЧ. Рекомендуется также сдать анализы по достижению ребенком 1-2 лет. Если анализы показали присутствие вируса в крови, должно быть назначено лечение антиретровирусными препаратами. Эти лекарственные средства эффективны, безопасны и помогут сохранить иммунитет малыша.

Анализы крови на ВИЧ у новорожденного ребенка

Ребенок, рожденный от ВИЧ-положительной матери, с момента появления на свет дает отрицательный результат при тестировании. Это является нормой, ведь ему передаются антитела матери на физиологическом уровне для создания защитного барьера от инфекции.

Белки, которые определяет скрининг-система, уходят из поля видимости примерно к 1,5 годам. Положительный результат ПЦР-анализа может свидетельствовать о возможном заражении ребенка, однако для окончательной установки диагноза важно полное обследование на базе СПИД-центра.

Самым лучшим исходом событий после родов считается отрицательный ПЦР у ребенка на следующий день после рождения от ВИЧ-положительной матери. Этот результат подтверждает, что передачи ВИЧ во время беременности не было. Если такой же ответ при использовании ПЦР будет получен в 1 месяц жизни, это станет показателем того, что инфицирования не было и при родах. В среднем достоверность таких данных составляет 93%.

Если в период с 4 до 6 месяцев ПЦР показывает еще один отрицательный результат ― вероятность отсутствия вируса в крови ребенка максимально приближена к 100%. Чтобы полностью исключить риски, достаточно провести 2 и более исследования крови после 1 месяца, а также сделать 2 скрининга после исполнения года. Также должно отсутствовать грудное вскармливание на протяжении последних 12 месяцев.