Туберкулез головного мозга при вич

Поражение головного мозга при ВИЧ инфекции

ВИЧ-инфекция — тяжелое заболевание, характеризующееся медленным прогрессирующим течением, вызываемое РНК содержащим вирусом иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов.

Рассмотрим поражение головного мозга при ВИЧ на КТ И МРТ.

Строение вируса

Строение Т-лимфоцита ВИЧ Заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции в России в 1994 — 2006 гг.

(на 100 тыс.нас.)

• патоморфологически поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом
• клинически неврологические осложнения выявляются у 50-70 % больных nв 10 % случаев они бывают первым клиническим проявлением заболевания.

Заболевания центральной нервной системы в сочетании с ВИЧ инфекцией

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

• ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс:

  — ВИЧ-ассоциированная деменция

  — ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства

  — ВИЧ-ассоциированная миелопатия

• дистальная сенсорная полиневропатия и миопатия
• другие ВИЧ — ассоциированные поражения нервной системы (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей).

ВИЧ-ассоциированная деменция (ВИЧ-энцефалопатия, подострый ВИЧ-энцефалит)

МРТ картина:

относительно симметричные диффузные или мультифокальные гиперинтенсивные изменения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре с неровными краями, без масс-эффекта, не накапливающие контраст, либо более мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах.

а-аксиальная КТ головного мозга

б,в,г -аксиальные МРТ в режимах Т2, Т1 аксиальная Т1 с контрастным усилением

Острый асептический менингит

• Практически у всех ВИЧ-инфицированных
• Неспецифические симптомы острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдромы), иногда с поражением черепных нервов
• КТ и МРТ выявляют контрастное усиление оболочек и подпаутинного пространства, черепных нервов, признаки отека мозга (сдавление корковых борозд и желудочков), сообщающуюся гидроцефалию, инфаркты мозга, вызванные тромбозом артерий и вен.

Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции

• церебральный токсоплазмоз
• прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия
• криптококковые менингиты
• цитомегаловирусная инфекция
• герпетическая инфекция
• туберкулез с поражением мозга
• первичная лимфома ЦНС.

Токсоплазменный энцефалит

На КТ без усиления:

• Множественные изо- и гиподенсные участки, преимущественно в базальных ганглиях (76-88%) и в интра-субкортикальном слое.
• Размеры образований варьируют от 1см и менее до 3 см и более.
• Возможно распространение в заднюю черепную ямку.
• Перифокальный отек различной степени
• Масс-эффект.
• Кровоизлияния очень редко.

На постконтрастных КТ:

• Кольцевидное или узловое контрастирование.

  Ободок усиления обычно тонкий и гладкий, но при больших поражениях встречаются толстые и неровные ободки.

• Кольцевидное усиление -это зона интенсивной воспалительной реакции

  Центральная область снижения плотности — некроз

  По периферии расположена зона отека.

МРТ без и с контрастным усилением

• Более чувствительная как к новым, так и к хроническим проявлениям токсоплазмозного энцефалита и выявляет большее количество образований, чем КТ.
• На МРТ в режиме Т2 активные очаги имеют вариабельный МР сигнал:
  • — гиперинтенсивнее вещества мозга и не отличаться от зоны отека.
  • — изо- или гипоинтенсивный в центре очаг поражения, окруженный зоной отека, получивший название «мишени».
• В режиме Т1 изо-интенсивный или гипоинтенсивный сигнал.
• После введения препарата гадолиния: кольцевидное или узловое накопление в активной зоне, хорошо отличимое от зоны периферического отека, аналогичное КТ картине.

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированного больного

МРТ в режиме Т2 (а,б) и Т1 с контрастированием (в-е) выявляет множественные очаговые изменения с накоплением контраста — симптом «мишени». В правом полушарии мозжечка образование по характеристиками похожее на абсцесс. Пациент Н., 30 лет.

Динамика МРТ картины от 22.08.2008 к 12.11.2008 Пациент Н., 30 лет.

Динамика МРТ картины от 22.08.2008 к 12.11.2008 Пациентка П.

Тяжелый токсоплазмоз+ВИЧ (летальный исход через 3 дня после исследования)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

• Это прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами демиелинизации разного размера, разбросанными по всей ЦНС.
• ПМЛ обычно развивается на фоне выраженной иммуносупрессии, у части больных она бывает начальным проявлением СПИДа
• Заболевание вызывается папова-СJ-вирусом и характеризуется подострым или постепенным развитием сначала фокальных, а затем мультифокальных неврологических нарушений, которые отражают поражение полушарий большого мозга, базальных ядер, мозжечка, мозгового ствола.

КТ

Неконтрастируемые очаги в белом веществе пониженной плотности, без отека и смещения прилежащих структур.

Очаги чаще располагаются в перивентрикулярных областях, полуовальных центрах, теменно-затылочных областях и в мозжечке.

МРТ

Множественные асимметричные очаговые изменения глубинных отделов белого вещества с зубчатыми контурами, преимущественно локализующиеся в теменно-затылочной области, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст.

Восстановление иммунитета на фоне ВААРТ может привести к выраженному воспалительному компоненту с существенным усилением контрастирования.

Поражения серого вещества не типичны.

Очагово-диффузные изменения белого вещества мозжечка, ствола мозга и больших полушарий (а,в)

Участки накопления контраста в отдельных очагах демиелинизации (б,г)

Криптококковая инфекция

• Проявляется у 6-7% больных СПИДом
• Выявляются 4 формы поражения мозгового вещества: -криптококкомы (внутримозговые объемные образования), -расширение пространств Вирхова-Робина -паренхимальные/лептоменингеальные узелки -смешанная форма.
• У ВИЧ инфицированных пациентов КТ и МРТ картина криптококкоза стерта.

Криптококкома хиазмально-селлярной области

КТ с контрастным усилением (а,б):

округлой формы образование с неравномерным повышением плотности, распространяющееся в кавернозные синусы.

Контуры образования четкие.

Цитомегаловирусная инфекция

• Острый или подострый энцефалит (менингоэнцефалит)
• Относительно специфичные изменения эпендимы, прилегающей перивентрикулярной зоны и нижних отделов семиовального центра:

  КТ — гиподенсные зоны в субэпендимарных отделах

  — множественные петрификаты в стенках боковых желудочков.

  МРТ — гипоинтенсивные по Т1 и гиперинтенсивные по Т2 ВИ зоны в субэпендимарных и перивенрикулярных отделах

  В отличие от изменений при ВИЧ-энцефалопатии, они накапливают контраст.

• Возможно только резкое расширение желудочков и диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества
• ЦМВ ретинит:

  при МРТ с контрастированием определяется утолщение и выраженное накопление контраста оболочками глазных яблок.

Герпетическая инфекция

КТ картина

• Участки сниженной плотности в височных долях иногда с захватом лобных или затылочных долей.
• Контрастирование маловыражено
• Кровоизлияния визуализируются редко.
• Масс-эффект.
• Распространение процесса по сильвиевым щелям к островку.

МРТ картина

• Ранние проявления отека в лобных и височных долях
• (гиперинтенсивные на Т2 гипоинтенсивные на Т1 зоны)
• Разнообразные признаки масс-эффекта.
• Деструктивные изменения
• Очаги подострого кровоизлияния — гиперинтенсивные по Т1.
• Локализованная или генерализованная атрофия мозга
• Контрастирование по извилинам мозга

Нейросифилис (проявления менингита, васкулита)

• На Т2 ВИ выявляются множественные очаги гиперинтенсивности в сером и в белом веществе и в подкорковых ядрах — мелкие зоны ишемии.
• Инфаркты в крупных артериальных бассейнах (инфратенториально, супратенториально, с вовлечением базальных ганглиев.
• На постконтрастных МРТ очаги усиления в областях подострого инфаркта.
• патологическое менингеальное контрастирование.
• Гуммы выглядят как массы пораженного вещества у поверхности мозга, с узловым или кольцевидным усилением

Нейросифилис. Гумма в правой лобной области.

Т2 ВИ (а-в) участок неоднородного повышения МР сигнала конвекситально в правой лобной доле. В проекции подкорковых образований слева небольшой старый инфаркт (стрелка).

Т1 ВИ без контраста (г) сигнал слабогипоинтенсивный, рисунок коры стерт

Т1 ВИ с контрастированием (д,е) зона накопления контраста с выходом на поверхность коры (стрелка).

Туберкулез

• Менингит
• Абсцесс
• Туберкулема

• Хотя ВИЧ-инфекция повышает вероятность заболевания туберкулезом, она не влияет на клинические проявления или реакцию на лечение.
• Диагностику проводят с помощью кожных проб, бактериологического исследования, ПЦР.

Больная К., 28 лет

Подтвержденный туберкулез легких + ВИЧ

Первичные лимфомы

• При КТ

  — одиночные или чаще множественные изоденсивные или гиперденсивные очаги, с перифокальным отеком, чаще в глубинных отделах мозга

  — масс-эффект

• При МРТ

  гипо- или изоинтенсивные очаги (в Т1-режиме) и имеют вариабельные характеристики в Т2-режиме.

• При дифференциальной диагностике с токсоплазмозом диагноз лимфомы более вероятен, если пробное лечение противотоксоплазменными препаратами не принесло эффекта.

Больной с ВИЧ

Источник

ВИЧ и туберкулез, причины возникновения

Течение ВИЧ-инфекции сопровождается тяжелыми сопутствующими инфекциями, одной из которых является туберкулез. Это связано с тем, что на фоне иммунодефицита у пациента нарушается защитная функция организма, что делает его особо чувствительным к заражению инфекционными заболеваниями.

Заболевание ВИЧ достаточно часто сочетается с туберкулезом. ВИЧ и туберкулез — это две связанные инфекции, которые часто диагностируются у одного пациента. ВИЧ-инфекция вызвана вирусом, который воздействует на иммунокомпетентные клетки организма. Количество лейкоцитов в крови пациента значительно снижается, что приводит к частому заражению инфекционными патологиями. В этом случае туберкулез более опасен, так как туберкулезная палочка более активно размножается в организме ВИЧ-инфицированных. Быстрое накопление патогенных микроорганизмов приводит к тому, что симптомы туберкулеза у таких пациентов выражены особенно ярко, и заболевание быстро прогрессирует. Поэтому пациенту, у которого поставлен диагноз ВИЧ и туберкулез вместе, необходимо своевременно проходить лечение и тщательно следить за соблюдением рекомендаций врачей.

Причины развития:

Возникновение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных связано с нарушенным иммунитетом, условиями проживаниями и личной гигиеной пациента.

Особенности микобактерии:

1. Высокая устойчивость к кислотам, спиртам, щелочам

2. Быстрее размножается и предпочитает тёмные, невентилируемые, влажные помещения

3. Устойчивость к холоду

4. Прямые солнечные лучи, тепло не переносит

5. Хлорсодержащие вещества являются губительными

Туберкулез при ВИЧ может развиться в любой стадии, особенно когда поражение вирусом окажет выраженное воздействие на активность иммунитета. Поэтому появление заболевания у пациента — это повод не только подтвердить заражение микобактериями туберкулеза, но и возможный признак инфицированности вирусом иммунодефицита.

Развитию процесса способствуют особые факторы — триггеры, которые также оказывают угнетающее воздействие на защитную систему организма. К ним относятся следующие состояния:

· Дефицит питания;

· Пожилой возраст;

· Наличие сопутствующих патологий;

· Наркотическая или алкогольная зависимость, многолетнее курение.

У женщин нарушения в иммунной системе часто развиваются на фоне гормональных расстройств в организме. Они могут быть вызваны как патологическими, так и физиологическими состояниями. К физиологическим процессам, влияющим на гормональный фон, относятся процессы беременности, лактации и климакса.

Способы передачи.

Источником передачи туберкулеза при ВИЧ-инфекции является зараженный возбудителями заболевания человек. При этом его заболевание должно протекать в активной форме, при которой микобактерии попадают в воздух и активно распространяются во внешней среде с микрочастицами мокроты. По данным всемирной организации здравоохранения, треть населения нашей планеты инфицировано туберкулёзом. Это означает, что микобактерия уже находится в организме человека, однако болезнь ещё «дремлет». Ежегодно у 8-9 миллионов заболевание переходит в острую форму. Смертность от осложнений туберкулёза достигает 3 миллионов человек в год.

Вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента значительно выше, чем у здоровых людей. В этом случае заражение возможно даже после однократного случайного контакта с больными туберкулезом. Такая закономерность связана с тем, что течение ВИЧ-инфекции является одним из наиболее значимых предрасполагающих факторов, способствующих развитию опасной вторичной инфекции.

Значительное увеличение риска заражения обеспечивает постоянный контакт с пациентом, являющимся носителем или активным распространителем микобактерий туберкулеза. Особенно опасен постоянный контакт ВИЧ-инфицированного человека, когда возможно домашнее заражение. Оно реализуется через различные предметы обихода, на которых оседают частицы мокроты

Симптомы могут сочетаться, но бывают скрытые, и тогда стоит положиться на анализы и рентген легких, чтобы подтвердить диагноз.

Микроорганизмы из первичного очага активно распространяются по всему организму пациента. Поэтому часто заболевание у людей с иммунодефицитом поражает не только легкие, но и другие органы, в которых развиваются специфические туберкулезные реакции. Заболевание может возникать практически в любых локализациях из-за повсеместной ослабленности иммунной системы. Поэтому возникновение атипичных форм заболевания у пациента является поводом заподозрить наличие активного этапа ВИЧ-инфицированности.

Диагностика:

Выявлению туберкулеза на ранних стадиях способствует своевременное проведение диагностики. При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу и пройти следующие исследования:

— рентгенологическое исследование грудной клетки — методика, с помощью которой можно выявить туберкулезные очаги в ткани легких;

— туберкулиновые пробы — реакция Манту, Диаскинтест.

— исследование мокроты на посев — выявление микобактерий, полностью подтверждающее диагноз туберкулеза.

— иммунологические анализы крови — выявление антител к микобактерии туберкулёза.

— биопсия поражённого органа.

В комплекс обследования пациента входят рутинные анализы — исследования крови, мочи. Они необходимы для общей оценки состояния пациента.

Латентный и активная формы туберкулёза.

1. Латентная форма туберкулёза

Развиваясь в скрытой (латентной) форме, заболевание медленно прогрессирует и поражает организм. Болеющий человек не несет опасности окружающим, так как не выделяет бактерии с выдыхаемым воздухом и мокротой. Но в любой момент возможен переход в активную стадию заболевания, которая может спровоцировать инфицирование окружающих людей

Латентная — скрытая форма туберкулеза, симптомы которого могут отсутствовать из-за вялотекущего поражения организма. Симптоматика может отсутствовать вплоть до полной потери функций пораженного органа. Но в некоторых случаях, латентный туберкулез сопровождается такими симптомами:

· снижение работоспособности, снижение аппетита;

· длительное повышение температуры, более 1 месяца;

· похудение;

· слабость, быстрая утомляемость, ночная потливость;

2. Активная форма туберкулёза.

Возникает, когда микроорганизмы оказывают выраженное патологическое воздействие на иммунную систему. Течение заболевания сопровождается характерными клиническими проявлениями, по которым можно установить наличие инфекции. Выделяют туберкулёз лёгких. Самыми частыми симптомами на этой стадии являются похудение, слабость, снижение работоспособности, длительное повышение температуры, боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье.

У ВИЧ-инфицированных пациентов часто выявляют поражение других органов (внелегочные формы — туберкулёз лимфоузлов, головного мозга, кишечника и др..).Возможно сочетание туберкулёза нескольких органов.

Туберкулез и СПИД

СПИД — это конечная стадия развития ВИЧ-инфекции, которая характеризуется присоединением вторичных заболеваний, одним из которых является туберкулез. Помимо него, пациент со СПИДом также имеет и другие сопутствующие инфекции. К ним относятся пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, цитомегаловирусные процессы, токсоплазмоз и другие тяжелые патологии.

Определение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных:

Чтобы диагностировать туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных, пациенту проводится регулярный классический набор исследований.Пациенты с ВИЧ- инфекцией должны проходить более частое и тщательное обследование, чем здоровые люди. Иначе, вовремя не обнаруженная сопутствующая или вторичная патология могут привести к необратимым последствиям, и даже к быстрому летальному исходу! Определение патогенных микроорганизмов проводится специализированным врачом — фтизиатром.

Скрининг на туберкулез — это флюорография и Диаскин — тест. При проведении ФОГ исследования у инфицированного пациента обнаруживаются характерные очаги в легких. После этого больному назначается комплексное обследование, которое включает консультацию фтизиатра и определение микобактерий в мокроте.

Варианты выявления совокупности патологий:

Для диагностики сочетанной инфекции необходимо исследование иммунного статуса и полноценное обследование на наличие туберкулез. Подтверждение обоих диагнозов позволяет назначить пациенту специфическое лечение.

Особенности лечения:

При заражении ВИЧ и туберкулезом пациенту назначается комплексная терапия. Она проводится с помощью противотуберкулезных средств и антиретровирусных препаратов. Лечением туберкулёза занимается врач-фтизиатр. Противотуберкулезные лекарства подбираются пациенту в зависимости от чувствительности к антибиотикам того штамма микобактерий, который послужил причиной для развития заболевания.

Антиретровирусная терапия

Выявление двойной инфекции требует обязательного назначения антиретровирусной терапии, и на сегодняшний день она назначается всем пациентам с ВИЧ-инфекцией без исключения. Использование этих препаратов является очень важным этапом лечения, так как оно позволяет улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование заболевания. На фоне антиретровирусной терапии гепатит, ВИЧ, туберкулез и другие сопутствующие патологии становятся менее активными благодаря восстановлению функции иммунной системы человека.

Химиотерапевтическое воздействие на микобактерию туберкулёза проводится минимум 1,5 года. Если активность туберкулеза снижается, и он переходит в стадию ремиссии, то большое число препаратов отменяется, и пациенту проводится поддерживающая терапия.

Лечение детей:

Особенности лечения у детей связаны с тем, что их организм плохо переносит множественные препараты, которые необходимы для терапии двойной инфекции. Поэтому специалисты должны подбирать оптимальные комбинации используемых средств, чтобы обеспечить минимальное побочное воздействие на организм ребенка.

Лечение ВИЧ и туберкулеза у беременных:

Лечение патологий у беременных также имеет определенные ограничения, так как многие антибиотики оказывают неблагоприятное влияние на плод. Положительный эффект терапии обеспечивается теми средствами, которые не проходят через трансплацентарный барьер.

Химиопрофилактика туберкулёза:

Химиопрофилактика — это использование идентичного по содержанию лечения с целью предотвращения инфекционных осложнений при наличии иммунодефицита. Для терапии подбирается антибактериальное средство, которое имеет широкий спектр действия. Данный препарат обеспечивает защиту организма от туберкулеза. Проводится обычно в течении 3х месяцев.

При диагнозе ВИЧ и туберкулез вместе то, сколько живут пациенты, зависит от стадии заболевания и активности лечения. Если здоровые лица заразились инфекциями и сразу начали терапию, то заболеванием будет развиваться медленно — в течение 10-30 лет и более. Если же у человека есть запущенный туберкулез и ВИЧ-инфекция, продолжительность жизни значительно сокращается. В среднем она составляет 8-9 месяцев. Поэтому так важно своевременно начать терапию опасных инфекций, чтобы замедлить их течение.

Источник