Туберкулез и вич патогенез

РаспространениеВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза вмире. ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ. По даннымВОЗ, к 2002 г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более 40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

ВРоссии ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс человек.Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет,из них более 12 тыс — дети до 14 лет.

Распространениетуберкулеза как среди основной популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково. В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулезаи у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируетсяпочти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

15.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ВИЧ-инфекцияне только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетенияиммунитета. При этом количество СБ4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4A) при отсутствии выраженного иммунодефицитатуберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

Туберкулезныеизменения у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитиемприкорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота. В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы. На более поздних стадиях ВИЧинфекции (IVБ, IVВ, V) на фоне выраженного иммунодефицита (СD4<0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более распространенным с наклонностью к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 группорганов и более. Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

15.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Клиническоетечение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой, наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧинфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес., а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифферен-

циальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологическиепроявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы. Распространенность туберкулезных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и отсутствием противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-летнего возраста.

15.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Приорганизации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез. Учитывая, что на фоне ВИЧинфекции изменяется иммунопатогенезтуберкулеза, очень часто у инфицированных МБТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза. В целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

•  систематический контроль за состоянием здоровья детей;

•  постоянный контроль со стороны фтизиатра;

•  проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год;

•  своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);

• использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ; использование новых диагностических методов — определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА); определение генетического материала МБТметодом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

•  наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение рентгеновской компьютерной томографии.

15.4. ПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Химиопрофилактика. Положительныерезультаты химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряденаучных исследований за последние 10 лет. Показания к химиопрофилактикенепосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса опроведении химиопрофилактики и ее продолжительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы навнутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая корреляция этого показателя и количества СD4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается. Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и сохраненным иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее. Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧинфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с анергией к нему). При правильном проведении специфической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными. Наиболее обоснованными считаются 6-месячныекурсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD-4 лимфоцитов в крови , равном 200 в 1 мм3 и менее. Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6-8 мес и у 19-26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Вакцинопрофилактика. Особая проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным отВИЧ-инфицированных матерей. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцинации БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще неразвился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М. По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячноговозраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия. Исследованияпо химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных подтвердили столь же высокую ее эффективность,как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагнозатуберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии. Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧинфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.