Туберкулез периферических лимфатических узлов при вич

Туберкулёз периферических лимфатических узлов: парадоксальное течение у вич-инфицированного пациента

Журнал / Медицина / Клинический случай / Туберкулёз периферических лимфатических узлов: парадоксальное течение у вич-инфицированного пациента

Микобактерия туберкулеза (МБТ) инфицирует периферическую лимфатическую систему во время лимфогенной диссеминации, но не у всех пациентов развивается клиника поражения лимфоузлов. Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерию, начинают экспрессировать поверхностные маркеры и продуцировать провоспалительные цитокины и хемокины, привлекающие в очаг воспаления лимфоциты и моноциты, которые в свою очередь блокируют инфекцию. Однако в случае одновременного заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) эти сигналы значительно увеличивают восприимчивость клеток к инфицированию вирусом и его способность реплицироваться внутри клетки. В отсутствие эффективного иммунного ответа МБТ бесконтрольно размножается внутри макрофага, приводя в конечном итоге к его гибели. Как следствие, возникает очередная волна диссеминации с преимущественным поражением органов вне бронхолегочной системы [1]; особенно уязвима у ВИЧ-инфицированных периферическая лимфатическая система [2, 3]. На фоне распространения ВИЧ-инфекции в мире прогнозировалось смещение в структуре заболеваемости экстраторакальным туберкулезом в сторону лимфожелезистого; однако эти прогнозы оправдались только в отношении развитых стран с низкой заболеваемостью туберкулезом [4]. Анализ структуры заболеваемости экстраторакальным туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке за 13 лет, проведенный ранее [5, 6], показал относительно стабильную кривую доли туберкулеза периферических лимфоузлов (ТПЛУ) и даже с некоторой тенденцией к понижению. Максимальный процент больных ТПЛУ (16,5 %) был выявлен в 2008 году, в следующем году он опустился до минимума (11,0 %), затем опять вернулся на средневзвешенную позицию 12-13 %.

Досье КС

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», профессор кафедры туберкулёза Новосибирского государственного университета

новосибирск

ТПЛУ, несмотря на кажущуюся относительную безопасность, одна из самых сложных для излечения форм экстраторакального туберкулеза, со склонностью к непрерывно рецидивирующему течению, абсцедированию, генерализации процесса - даже у иммунокомпетентных пациентов, не инфицированных ВИЧ. Наглядным примером является история болезни Г. В., 24 ­года.

Пациент Г. ­В.

Анамнез заболевания: в мае 2007 г. впервые появилась припухлость и боль в правой половине шеи, повышение температуры тела до 38 °С. Ошибочно диагностирован миозит, лечился амбулаторно (антибактериальная терапия и физиопроцедуры). Однако лечение эффекта не возымело, и чуть позже пальпаторно четко определились увеличенные лимфоузлы. Была выполнена пункционная биопсия; в связи с малой информативностью повторно - открытая биопсия. Гистологическое исследование операционного материала выявило туберкулез. С июня по декабрь 2007 г. лечился в специализированном санатории по 1‑му режиму стандартной химиотерапии, определенной приказом МЗ и СР № 109 от 2003 года, однако стабильного улучшения не возникало, напротив, узлы абсцедировали. Трижды проводилось вскрытие и дренирование абсцессов, лимфаденэктомия. Выписан в декабре 2007 года с неполной клинической стабилизацией процесса; рекомендован прием этамбутол + пиразинамид + протионамид + левофлоксацин (E+Z+Pt+Лево) амбулаторно. На фоне проводимой терапии в зоне послеоперационного рубца в подчелюстной области появилась гиперемия, увеличение лимфоузла с зоной размягчения в центре, в связи с чем 07.04.2008 года поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России (ННИИТ) для детального обследования и ­лечения.

vrach_2016_04_клинический-случай_01.png

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом отрицает. Простудные заболевания редко, алкоголем не злоупотребляет, материально-бытовые условия удовлетворительные. Непереносимости лекарственных веществ нет. St. localis: в надключичной области справа определяются два послеоперационных рубца. Под ними пальпируется группа увеличенных (2,5-3 см), плотных, умеренно болезненных лимфоузлов, отграниченных от окружающих тканей. В подчелюстной области - гиперемия вокруг старого послеоперационного рубца, пальпируется увеличенный несколько болезненный лимфоузел 1-1,5 см в диаметре с зоной размягчения. Диагноз при поступлении: туберкулез периферических лимфоузлов шейного отдела, ­абсцедирование.

Данные клинико-лабораторного обследования: кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в отделяемом свища люминесцентным методом 17.04.2008, 23.04.2008 не обнаружены. Посев на МБТ отделяемого свища от 17.04.2008, 16.06.2008 роста не дал. Роста неспецифической микрофлоры также не было ­получено.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с томографией средостения от 22.07.2008: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

Читайте также:  Вич можно заразиться через зеленку

Пациенту была назначена индивидуальная схема лечения из шести противотуберкулезных препаратов резервного ряда в ежедневном режиме, комплексная патогенетическая терапия. На ее фоне 07.07.2008 выполнена лимфаденэктомия на шее справа, 26.01.2009 - слева. Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений. Гистологическое заключение в июле 2008 и в январе 2009 года - туберкулез, острое течение, экссудативная фаза. Только к апрелю 2009‑го года была достигнута относительная стабилизация процесса; полного заживления раны тем не менее достигнуто не ­было.

Внешний вид пациента Г. В. после двух лет консервативной терапии и шести хирургических вмешательств представлен на фото рисунка 1.

В противовес первому примеру мы наблюдали неожиданно благоприятное течение заболевания у ВИЧ-инфицированного пациента, что демонстрирует пример 2.

vrach_2016_04_клинический-случай_02.png

Пациент Б. ­С.

Б. С., 29 лет, житель Новосибирской области. Поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России 29.03.2013 с жалобами на боль в области шейных лимфоузлов, подъем температуры до 37,4 °С вечером, ­потливость.

ВИЧ-ассоциированный туберкулез - это актуальная проблема фтизиатрии. По мере снижения Т-лимфоцитов иммунная система перестает сдерживать размножение персистирующих микобактерий и начинается активное заболевание. При тяжелом иммунодефиците туберкулез может протекать атипично, часто встречаются внелегочные формы и генерализованные поражения. Туберкулез у ВИЧ-позитивного требует проведения антиретровирусной ­терапии.

Анамнез заболевания: примерно 1 год назад, после освобождения из мест лишения свободы, был выявлен туберкулез шейных лимфатических узлов, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция. Получал противотуберкулезную терапию на фоне антивирального лечения в течение двух месяцев, затем прекратил, поскольку пациента ничего не беспокоило. Через 6 месяцев вновь воспалились лимфатические узлы, амбулаторная терапия в противотуберкулезном диспансере без эффекта, в связи с чем направлен на госпитализацию в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава ­России.

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом в семье (гражданская жена), в местах лишения свободы. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: часто респираторные вирусные заболевания. St. localis: по наружному краю кивательной мышцы с обеих сторон визуализируются резко увеличенные (до 3-4 см) пакеты шейных лимфоузлов, плотные, болезненные, с признаками размягчения в ­центре.

Диагноз при поступлении: двусторонний туберкулез шейных лимфоузлов (абсцедирование) без с выделения микобактерии ­туберкулеза.

Результаты проведенных исследований: КУМ при бактериоскопии мокроты и мочи (люминесцентный метод) от 20.05.2013 не ­обнаружены.

В мокроте получен рост Streptococcus viridans group 5×104 КОЕ/мл; Neisseria non-meningitidis 5×104 КОЕ/мл; CN Staphylococcus spp.103 КОЕ/мл. Исследование Bactec 960 от 20.05.2013 - в мокроте М. tuberculosis не выделены. Бактериоскопия отделяемого свища от 05.04.2013-10-99 КУМ в ­препарате.

Томография органов грудной клетки от 20.05.13: выявлены единичные очаги в S6, средней доле справа, в S4 слева. Томография органов грудной клетки от 14.06.13: динамики нет. В обоих легких (в S6, средней доле справа, в S4 слева) сохраняются единичные очаговые уплотнения, имеющие прежние характеристики. Продолжают визуализироваться неувеличенные лимфоузлы в средостении и корнях легких, количество и размеры их не изменились. Жидкости в плевральных полостях нет. Проходимость бронхов 1-3 порядка не нарушена. Заключение: очаговый туберкулез S 6, 4 правого легкого в фазе рассасывания и ­уплотнения.

Пациенту проводилось лечение по индивидуальному режиму: изониазид 600 мг внутривенно капельно, офлоксацин 0,4 г внутрь, ПАСК 8000 мг внутрь, пиразинамид 1500 мг внутрь, рифабутин 600 мг внутрь, этамбутол 1,2 внутрь. Лечение было согласовано с инфекционистом, который одновременно назначил пациенту специфическую антивиральную терапию. 04.04.2013 выполнена абсцессотомия шейной области с обеих сторон, послеоперационный период протекал без осложнений, с быстрым заживлением раны. Исследование на гемокультиваторе Bactec 9050 (МБТ) от 05.04.2013 - из операционного материала выделены М. ­tuberculosis. Внешний вид пациента Б. В. представлен на рисунке 2.

Диагноз при выписке: очаговый туберкулез S 6, 4 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, без выделения микобактерии туберкулеза. Туберкулез периферических (шейных) лимфатических узлов. Абсцедирующая форма, с выделением микобактерии туберкулеза. Состояние после вскрытия и дренирования абсцесса шейной области с обеих сторон. 1‑а ГДУ. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний. Фаза: ремиссия. Хронические вирусные гепатиты В и ­С.

Читайте также:  Вич симптомы перед смертью

Таким образом, мы наблюдали злокачественное течение туберкулеза периферических лимфатических узлов у благополучного пациента без ВИЧ-инфекции - и неожиданно благоприятный исход аналогичного заболевания у ВИЧ-инфицированного больного. Эти примеры свидетельствуют о значительной роли компенсаторных возможностей организма, об индивидуальности иммунного ответа; какие‑либо прогнозы следует делать с ­осторожностью.

Список источников

  1. Mariani F. et al. Macrophage response to Mycobacterium tuberculosis during HIV infection: relationships between macrophage activation and apoptosis. Curr Mol Med. 2001 May; 1 (2):209-16.
  2. Волковинская Л. С. Основные рентгенологические признаки и синдромы, выявляемые у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких / Л. С. Волковинская, П. В. Шевелев, Н. А. Глазкова, М. В. Юдицкий //Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией /Под общей редакцией О. П. Фроловой. - Бюллетень № 11. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. - с. 21.
  3. Кравченко А. В. Клинические аспекты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных /А. В. Кравченко, О. П. ­Фролова.
  4. Кульчавеня Е. В. Динамика эпидемической ситуации по внелёгочному туберкулёзу в Сибири и на Дальнем Востоке /Е. В. Кульчавеня, И. И. Жукова, Е. В. Брижатюк, О. В. Буланова, В. Т. Хомяков, Д. П. Холтобин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 2. - С. 143-147.
  5. Кульчавеня Е. В. Атлас туберкулёза внелёгочных локализаций / Е. В. Кульчавеня, П. Н. Филимонов. - LAP LAMBERT Academic Publiching, 2012-129 ­c.
  6. Kulchavenya E. Epidemiology of urogenital tuberculosis in Siberia. AJIC: American Journal of Infection Control. 2013 October; v.41, Issue 10, P. 945-946.

Источник

Туберкулёз. Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных. +

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных.

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ ин­фекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на ту­беркулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкули­новые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического иссле­дований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберку­лезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выра­женного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблю­дения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно ос­матривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в от­ношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информи­руют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.

2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).

3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на тубер­кулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфек­ции и объективных данных решается вопрос о назначении больному проти­вотуберкулезных препаратов

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяе­мого или др. показанные методы исследования.

Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберку­лезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно ос­матривает фтизиатр.

Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе­ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно приме­нение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жид­кости, лаваже, биопсийном материале.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный кли­нический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией

Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци­ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.

Читайте также:  Как проходят первые признаки вич

На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.

В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин­фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва­ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера­лизации туберкулеза и смертельному исходу.

На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм ту­беркулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса ,при этом чаще поража­ются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая обо­лочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые про­бы положительны только в 6,7% случаев.

В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи­тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией

Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (каса­ется лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клини­ческих стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.

На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-

ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин­фекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиат­ром индивидуально с учетом факторов риска.

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:

1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).

1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден­ными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.

В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль­ными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим спе­циализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболева­ния.

2. Создание системы психологической и социальной адаптации боль­ных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.

Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы — морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в не­обходимости немедленного длительного лечения в условиях специализиро­ванного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родны­ми и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необ­ходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профи­лактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.

2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Источник