Вакцинация бцж новорожденным от вич инфицированных матерей

Проблемы иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва

В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией», детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

детей с отмененным диагнозом «перинатальный контакт» и с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфицирование» без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым — 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция — 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек — 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года — 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Литература

Информационное письмо «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге» КЗ СПБ, 29.06.01.
Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 — 38
Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. — 1995. — V.21. — №5. — P.1217-1222.
Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. — V.37. — P. 183-186.
American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.

© С.М. Харит, Н.Ф. Снегова, Л.М. Лянко, 2003

Источник

БЦЖ ВИЧ-инфицированным? [Архив] — медицинсий форум

Здравствуйте!
Простите, что вопрос общий, без конкретных данных по ребенку, но это очень важно для меня.
В одной из тем было (со ссылкой на Приказ №673 от 30.10.2007) написано, что ВИЧ-контактным (в т.ч. ВИЧ-инфицированным) новорожденным теперь делают БЦЖ, если нет дополнительных противопоказаний.
Я прочитала приказ, но все же переспрашиваю: это действительно так?
Просто это радикально расходится с известной мне текущей практикой, и я ни разу до сих пор не слышала о возможности БЦЖ для ВИЧ+ ,а только обратное.

Annabella

05.11.2010, 11:15

Да, это действительно так. Делают, если не дополнительных противопоказаний.
Текущая практика должна быть основана на приказах и рекомендациях, а не на «исторических условиях».

Спасибо!
Скажите пожалуйста, а если ребенку при рождении НЕ сделали БЦЖ, то потом как?
Делают в любом возрасте при условии отрицательной Манту? По требованию родителей? Или врачи должны предложить, обнаружив, что нет БЦЖ?

Annabella

07.11.2010, 19:42

Потом — если ребенок старше 2-х месяцев, при отрицательной пробе Манту и разрешении от инфекциониста — можно предлагать прививку.

Спасибо!
Ничего что еще вопрос в той же теме?
БЦЖ у нас уже в любом случае не будет — последняя проба Манту положительная.
И в связи с этим еще вопросы.
1.Все данные о ооочень повышенном риске туберкулеза у ВИЧ-инфицированных — они связаны с иммунодефицитом? Или есть что-то еще, непосредственно из-за вируса?
У нас нет иммунодефицита. Дочке 3 года, с 10 месяцев на терапии, вирусная нагрузка меньше 40, имунный статус — возрастная норма.
Для моего ребенка риск туберкулеза обычный, или все же высокий?

2.У дочки была отрицательная первая р.Манту, в 2 года не делали, а в 3 — 8мм.
Причем делали в начале сентября при оформлении карты в д/сад, а педиатр вдруг заметила это в карте только сейчас. Сказала что-то в том смысле, что теперь уж поздно, карта подписана:) И «ну.. может сходите к фтизиатру?». Правда, она не знает про ВИЧ.
Подскажите пожалуйста, что должно быть дальше, если опираться на современные нормы. Может быть есть ссылка на документ, где четко прописаны рекомендации на этот случай?
Т.е. какие исследования необходимы, есть ли основания для назначения профилактики?
Хочу заранее сориентироваться, чтобы и знать, к чему готовиться с учетом скрываемого диагноза, и понимать, адекватны ли назначения. Я же не знаю какой фтизиатр у нас в районном диспансере.

Annabella

08.11.2010, 01:00

1. Да, с иммунодефицитом. Это самая опасная инфекция для ВИЧ-положительных в РФ.
Риск туберкулеза зависит от ИС напряму — у детей ИС должен быть возрастной нормой, тогда и риск не выше обычного.
2. Дочке надо поставить диаскинтест. И обязательно (!!!) провести профилактику — это несомненно, вираж. При ВИЧ-инфекции это непременно. Изониазид, 9 месяцев.

Ребенок кровный или приемный (это важно для дальнейших рекомендаций). При необходимости Ваш ответ я попрошу скрыть.

Спасибо за ответ.
Ребенок под опекой.
Я очень боюсь за здоровье дочки, потому что непонятна медицинская сторона вопроса — педиатр не знает диагноза, в СПИД-центре вообще ничего кроме своих анализов не знают и не смотрят.
И одновременно хочу понять какие тут могут быть юридические нюансы, потому что фтизиатру я вынуждена буду сказать про ВИЧ. Если это дойдет до поликлиники и садика — это будет очень и очень плохо.

Annabella

08.11.2010, 02:01

Про юридические нюансы. В противотуберкулезном диспансере должен быть фтизиатр (это отдельный специалист) — который занимается оказанием противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным. Он работает точно так же, как врачи центра СПИД. Ваш врач в центре СПИД должен Вам подсказать, кто это и дать направление.
Анализы крови, и мочи — лучше принести с собой.
Это не дойдет ни до поликлиники, ни до садика — закон на Вашей стороне и он охраняет интересы ребенка.

Имеете ли Вы сведения, принимала ли биологическая мать лечение, или нет? Гепатиты у ребенка?

Про мать известно только, что не наблюдалась в консультации — думаю это 99% значит, что и терапию не принимала.
Впрочем, если это имеет принципиальное значение, можно узнать. Т.е. этот специальный ВИЧ-фтизиатр может наверное сделать запрос. Потому что известна прописка, соответственно если она получает и терапию, то наверняка наблюдается в том же СПИД-центре, что дочка. Мне никто не скажет, а вот между врачами вероятно можно это узнать.
Гепатитов у ребенка нет, от гепВ полностью привита.
С направлением у нас могут возникнуть проблемы, у нас СПИД-центр не по прописке. Но разберемся.
Спасибо!

Сказали (в московском центре по борьбе с туберкулезом), что в Москве нет отдельного фтизиатра для ВИЧ+. Только отдельные стационары для больных туберкулезом.

Annabella

08.11.2010, 14:52

Да, между врачами можно получить такую информацию. И Вы кстати имеете право ее получить (т.к. это важно для ребенка).
Странно, что в Карелии такой врач есть, а в Москве нет. Попробуйте поискать центр оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфцированным в справочнике и позвонить туда.

Спасибо!
Такой центр в Москве не нашла. Завтра еще позвоню в СПИД-центр, они должны знать. Сегодня как-то сразу поверила тому, что сказали по телефону — все же специализированный центр.
Впрочем, завтра принимает фтизиатр детский, собираюсь сходить, надеюсь получить направление на диаскинтест. Может еще обойдется.

Annabella

08.11.2010, 22:11

Вот координаты. Позвоните, возможно Вас там сориентируют. Фтизиатру надо знать о диагнозе — без диагноза профилактика не нужна, а с ним — жизненно необходима.
Адрес 107014, Россия, Москва, г.Москва, Москва, ул. Барболина, 3
Телефон + 7 499 268 25 66
Факс + 7 499 268 25 15

Спасибо!
Конечно я понимаю, что фтизиатру придется сказать диагноз.

Уважаемая Annabella!
У меня есть более длинный и неоднозначный вопрос. Пожалуйста, простите, что очень много пишу, и не сочтите, что я спорю.
Это действительно очень сложный и страшный вопрос для меня.

Действительно ли профилактика необходима? Когда у ребенка нет иммунодефицита, т.е. дополнительного риска в связи с ВИЧ быть не должно?
При этом у нее и так 1.ВААРТ и 2.другие проблемы со здоровьем. В конце концов она в три года весит 11,8 (а при рождении была норма — 3кг)!
Мы сейчас обследуемся на целиакию (там все запутано, врач на словах подтверждает, но для официального диагноза оснований недостаточно), во всяком случае какие-то ферментные нарушения определенно есть. С другой стороны, это может быть связано и с ВААРТ, но на побочки нам сказали обследоваться только после окончания обследования на целиакию.
Т.е. и так химиотерапия, и так непонятно что с ребенком, если добавить возможные побочки от химиопрофилактики… я боюсь, что это добром не кончится.

Вы действительно считаете, что риск туберкулеза у ребенка с постоянно контролируемым нормальным имунным статусом так высок? В конце концов, если иметь в виду возможное падение ИС — мы сдаем анализы каждые три месяца, можно начать профилактику ЕСЛИ будет снижаться ИС?
Она живет в чистой, светлой, проветриваемой, теплой квартире; хорошо питается, каждый день гуляет, не имеет продолжительных контактов с посторонними.

Пока что у нас со стороны ВИЧ все насколько это возможно хорошо, и переносимость терапии вроде бы ничего. Но все равно это нагрузка на печень, поджелудочную и т.д.
На фоне этого с одной стороны вероятность проблем при добавлении нагрузки от химпрофилактике выше, чем у здоровых. А с другой стороны, если, не дай Бог, еще одна химиотерапия окажется «последней каплей», то что мы будем делать? У нас нет возможности лечить печень в щадящем режиме, ВААРТ пожизненна. Т.е. единожды перейдя критическую точку, обратно к относительно нормальному здоровью мы вряд ли сможем вернуться.

Еще раз оговорюсь, я все это пишу не от природной болтливости, желания поспорить или «не хочу травить ребенка». Я ее два раза в день «травлю», и не спорю. Но сейчас от решения зависит столько, что я должна знать всё, что только возможно. А в том, что касается туберкулеза я доверяю в первую очередь Вам.

И отдельная тема, простите. Если можно, укажите на ошибки.
1.Вероятность инфицирования туберкулезом к 18 годам близка к 1. И за это время человек скорее всего несколько раз встречается с возбудителем. Так?
2.Вираж означает, что в какой-то момент на протяжении последних двух лет был минимум один контакт с заразным больным. Это НЕ постоянный контакт, в близком окружении больных и необследованных нет. В детсад она до Манту не ходила.
3.Профлечение полностью уничтожит уже имеющиеся в её организме «палочки». Таким образом она фактически снова будет НЕинфицирована, но с положительной пробой Манту.
4.Но иммунитета к туберкулезу у нее от этого не появится, так?
5.Скорее всего через год, два, или пять она снова встретит где-то в метро, школе, поликлинике человека, выделяющего микобактерии. И снова будет инфицирована. И вероятность заболевания будет точно такая же, как сейчас? Что делать тогда? Проводится ли профилактика при повторном инфицировании?
Или повторное инфицирование не отслеживается по Манту (насколько я понимаю, она должна увеличиться, хотя это не будет вираж)?
Если нет, то, с учетом очень высокой вероятности новой встречи с инфекцией, чего мы добиваемся профилактикой сейчас?

Annabella

09.11.2010, 16:13

1.Вероятность инфицирования туберкулезом к 18 годам близка к 1. И за это время человек скорее всего несколько раз встречается с возбудителем. Так?
Да, вероятность примерно такая.
2.Вираж означает, что в какой-то момент на протяжении последних двух лет был минимум один контакт с заразным больным. Это НЕ постоянный контакт, в близком окружении больных и необследованных нет. В детсад она до Манту не ходила.
Вираж означает первичное инфицирование.
3.Профлечение полностью уничтожит уже имеющиеся в её организме «палочки». Таким образом она фактически снова будет НЕинфицирована, но с положительной пробой Манту.
Нет, это не так. Лечение не уничтожает возбудителя полностью. Никогда.
4.Но иммунитета к туберкулезу у нее от этого не появится, так?
Иммунитет к туберкулезу есть специфический — от прививки, а есть неспецифический (как бы, общий). У Вашей дочери это и проблема.
5.Скорее всего через год, два, или пять она снова встретит где-то в метро, школе, поликлинике человека, выделяющего микобактерии. И снова будет инфицирована. И вероятность заболевания будет точно такая же, как сейчас? Что делать тогда? Проводится ли профилактика при повторном инфицировании?
Или повторное инфицирование не отслеживается по Манту (насколько я понимаю, она должна увеличиться, хотя это не будет вираж)?
Если нет, то, с учетом очень высокой вероятности новой встречи с инфекцией, чего мы добиваемся профилактикой сейчас?
Самый высокий риск заболевания — первые два года от первичного инфицирования. Тем более, при ВИЧ-инфекции. Активная туберкулезная инфекция в организме ребенка — это дополнительный стимул к ухудшению по ВИЧ. То есть, туберкулезная палочка сама по себе угнетает иммунитет и способствует размножению ВИЧ. Профилактика это позволяет с некоторой долей вероятности нивелировать. Вашему ребенку, вне зависимости от ИС сейчас (вираж) — она показана.

Не моя фантазия, алгоритм из публикации ВОЗ и CDC совместной:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

У ребенка положительная проба после отрицательной, свидетельство недавнего контакта. Показана профилактика. Чем дольше Вы будете в стадии непринятия решения, тем хуже для Вашей дочери.

Мы были у детского фтизиатра в тубдиспансере 9.11. Она сказала странного и назначила рентген (на 19.11), повтор Манту (через 2-3 недели после выздоровления от ОРВИ — с ее слов), общий анализ крови и мочи. Флюорографию всех взрослых (сделаю сегодня). Профилактику сказала, что ВОЗМОЖНО назначит по результатам.

Связалась со СПИД-центром — завтра сделаем свежие анализы.

По телефону, который Вы дали, я узнала, что в этой самой 7-й больнице есть в детском отделении консультационно-диагностический центр. Туда можно попасть только с направлением из диспансера, я надеюсь сделать это максимально быстро, но вероятно до начала декабря это не получится (запись).

Какое именно решение в этой ситуации могу принимать я?
Скажите пожалуйста, правильно ли я понимаю, что я могу начать профилактику на основании Ваших рекомендаций, просто купив изониазид в аптеке. Его продают без рецепта, назначения официального и т.п.?
Означает ли фраза «показана профилактика», что ее надо начинать немедленно, независимо ни от чего?

Также, если можно, дайте пожалуйста ссылку на документ, где указано, что профилактика в нашем случае обязательна. Не поймите превратно, это не для меня, я распечатаю, когда пойду к фтизиатру.

Annabella

17.11.2010, 16:56

Документ — 109 приказ.
Там все написано — я про детей с виражом.
Я думаю, надо попросить направление в консультативный центр — обязательно. Задержка с неделю — дней 10 — не критична.

Источник