Вич инфекция и его проявления в полости рта

Патологические изменения органов ротовой полости, а также заболевания слизистой оболочки рта являются одним из симптомов присутствия вируса иммунодефицита в организме. Не следует однако думать, что наличие стоматологических проблем может свидетельствовать о заражении вирусом иммунодефицита. Чтобы понять, каким образом связаны заболевания ротовой полости с ВИЧ-инфекцией, стоит подробнее поговорить о вирусе иммунодефицита и его жизнедеятельности.

Что такое ВИЧ? Чем является ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека или ВИЧ, был идентифицирован и описан сравнительно недавно. Внедряясь в организм человека, он поражает в первую очередь клетки-макрофаги и Т-лимфоциты, ответственные за распознавание и уничтожение враждебных бактерий. Таким образом, иммунный барьер организма теряет способность сопротивляться как внешним бактериальным атакам, так и внутренней условно-патогенной флоре.

Передается вирус иммунодефицита исключительно половым путем или путем прямого контакта здорового организма с зараженной кровью. Передача вируса при бытовом или пищевом контакте невозможна.

 ВИЧ инфекцией называют медленно текущее заболевание вызванное вирусом и протекающее на фоне подавленного иммунитета. С момента внедрения вируса до клинических проявлений заболевания могут пройти годы. Весь этот период вирус никак себя не проявляет, и диагностировать его присутствие можно только лабораторным методом.

ВИЧ-инфекция полости рта и ее причины

Воспалительные процессы в слизистых тканях ротовой полости являются одним из первых симптомов активизации вируса. Связано это с особенностью строения ротовой полости и ее постоянным контактом с агрессивной внешней средой. Чаще всего слизистая оболочка поражается вирусом простого герпеса, грибком Candida, вирусом Эпштейна-Барр, паппиломавирусами. Бактериальные заражения вызывают стрептококки и стафилококки, которые не сдерживаются больше местным иммунитетом. В условиях подавляемого вирусом иммунитета, периоды ремиссии становятся короче, а воспалительные процессы носят остро прогрессирующий характер. Вовремя назначенные дополнительные исследования позволяют правильно назначить курс поддерживающей терапии, так как заболевания слизистой оболочки рта напрямую симптомом ВИЧ-инфекции не являются.

На основании предположительной связи с ВИЧ, инфекции полости рта разделяют на три группы.

 К 1-й группе относятся патологии наиболее тесно связанные с вирусом иммунодефицита:

• кандидоз, в просторечье «молочница»;
• волосатая лейкоплакия (изменение слизистой оболочки языка);
• ВИЧ-гингивит (острое воспаление десен);
• ВИЧ-пародонтит (воспаление пародонта);
• саркома Капоши (специфическое новообразование на твердом нёбе полости рта);
• неходжскинская лимфома.

Ко 2-й группе заболеваний относятся поражения в меньшей степени, ассоциируемые с симптомами ВИЧ-инфекции:

• тромбоцитопеническая пурпура (множественные кровоизлияния);
• патология слюнных желез;
• вирусные инфекции (герпес).

К 3-й группе относятся заболевания, которые часто бывают при ВИЧ-инфекции, но с ней не связаны. Ниже будут рассмотрены заболевания из первой группы, как наиболее характерные для состояния иммунодефицита.

Симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта

Вирус простого герпеса присутствует у большинства людей. Инфекция сохраняется в организме на протяжении жизни и не доставляет особых проблем, кроме редких высыпаний на губах.

Герпетический гингивостоматит

У ВИЧ-инфицированных герпесные высыпания носят хронический характер с редкими стадиями ремиссии. Его отличают пузырьковые высыпания вокруг рта и на слизистых тканях. При вскрытии пузырьков возникают болезненные эрозии, перетекающие в язвы довольно больших размеров. Также замечается проявление опоясывающего герпеса и высыпаний в нетипичных для него местах.

Кандидоз

Кандидоз также является распространенным признаком ВИЧ-инфекции и протекает хронически. Его симптомы такие же, как при обычной «молочнице», с той лишь разницей, что налет покрывает большую часть ротовой полости.

Волосатая лейкоплакия

Клинические проявления недуга выглядят, как деформированная слизистая ткань, внешне напоминающая складки или волоски. Зона локализации: боковые части языка и внутренняя поверхность щек. Болезненные ощущения, как правило, отсутствуют.

ВИЧ-гингивит и пародонтит

В данном случае инфекция проявляет себя, как острое воспаление десен. Начинаясь с обычной кровоточивости десен, заболевание быстро переходит в острую форму. При адекватной терапии потери зубов можно избежать.

Саркома Капоши

Это один из самых характерных симптомов ВИЧ-инфекции в клинической стадии проявления. Опухоль образуется из лимфатических сосудов, во рту располагается возле корня языка, реже на деснах.

Диагностика при подозрениях на ВИЧ-инфекцию

Для дифференцированной диагностики ВИЧ-инфекции от схожих стоматологических заболеваний используют следующие анализы:

1. Анализ крови на реакцию ПЦР (направлено на выявление ВИЧ).
2. Методика иммунноблоттинга.
3. Иммуноферментный анализ.
4. Проверка иммунного статуса.

При неясных результатах могут быть назначены дополнительные исследования крови, а также бактериологические исследования. Ранняя диагностика первопричины заболеваний способна значительно облегчить протекание болезни.

Лечение заболеваний полости рта при ВИЧ-инфекции

Тщательное лечение стоматологических заболеваний при ВИЧ на ранней стадии их обнаружения обычно имеет позитивный прогноз. Направлено оно на подавление бактерий антибиотиками широкого спектра действия. Следует заметить, что важной составляющей является специфическая иммунная терапия, укрепляющая Т-клеточный иммунитет.

Важно! Хотя препаратов излечивающих ВИЧ не существует, ранняя поддерживающая терапия способна долго сдерживать проявление болезни без снижения качества жизни.

В 1979 году почти одновременно и независимо друг от друга Монтанье во Франции и Галло в США выделили вирус, вызывающий синдром приобретенного иммунодефицита или СПИД. Этот вирус, проникающий в организм человека, вызывает нарушение иммунной системы путем подавления и уничтожения Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к полному разрушению защитных механизмов от инфекции. В результате возникают условия для «вольготной» жизни возбудителей многих инфекционных заболеваний человека и так называемая оппортунистическая инфекция становится патогенной. Период от инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до проявления полной клинической картины СПИДа длится в основном от 2-х до 5-ти лет, в редких случаях до 10 лет. Человек, инфицированный ВИЧ может заразить других людей при половых контактах. Вирус переносится в основном через сперму. Второй путь заражения — через кровь. Содержание вируса в других биологических жидкостях — слюне, слезе, женском молоке — абсолютно не доказано, хотя отдельные сообщения по этому вопросу имеются.

При нынешнем дефиците и дороговизне диагностических систем и средств на выявление ВИЧ-инфекции наиболее реальной является постоянная бдительность врача, основанная на знаниях клинических проявлений заболевания. Известно, что слизистая оболочка рта, в силу своей иммунологической особенности, является местом первых, начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Симптомы ВИЧ инфекции в полости рта

Для диагностики поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных принята рабочая классификация, утвержденная в Лондоне, в сентябре 1992 года. Все поражения разделены на 3 группы:

1-ая группа — поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией. В эту группу включены следующие нозологические формы:

• кандидозы (эритематозный, псевдомембранозный, гиперпластический);
• волосистая лейкоплакия;
• маргинальный гингивит;
• язвенно-некротический гингивит;
• деструктивный пародонтит;
• саркома Капоши;
• Нон-Ходжкинская лимфома.

2-ая группа — поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией:

• бактериальные инфекции;
• болезни слюнных желез;
• вирусные инфекции;
• тромбоцитопеническая пурпура.

3-я группа — поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.
Наибольший интерес вызывают и наиболее часто встречаются поражения, относящиеся к 1-ой группе. 

Кандидозы

Эритематозный или атрофический, характеризуется гиперемированными участками слизистой без налета с локализацией чаще на твердом нёбе, спинке языка и слизистой щек (рис. 1, 2). При локализации на языке отмечается атрофия сосочков.

Псевдомембранозный — наличие беловато-желтоватых снимающихся бляшек либо налета. Локализация — любой отдел слизистой оболочки (рис. 3). 

Гиперпластический — налет плотно соединен с подлежащей тканью (рис. 6). 

Встречаются формы, сочетающие атрофический тип вместе с псевдомембранозным (рис. 7). 

Ангулярный хейлит — гиперемированные поражения, трещины с эрозированием в области углов рта. Наблюдается на ранних и прогрессирующих стадиях болезни, иногда сочетается с ксеростомией (рис. 8). 

Волосистая лейкоплакия (ВЛ) — встречается у 98% инфицированных ВИЧ-инфекцией.

Причину связывают с вирусом Эпштейна-Бара, но окончательно она не выяснена. По клиническим проявлениям ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью складок или выступов белого цвета, которые по форме напоминают волосы.

Излюбленная локализация — боковая и нижне-боковая поверхность языка.

Иногда проявления ВЛ могут быть на губе или дне полости рта.

Характерной особенностью волосистой лейкоплакии является плотное прикрепление к основанию и отсутствие воспалительной реакции, что подтверждено гистологическими исследованиями. В большинстве случаев течение волосистой лейкоплакии бессимптомно, поэтому осмотр полости рта должен быть очень тщательным (рис. 10-11).

Гингивит возникает в результате обострения бактериальной инфекции. Выделяют маргинальный гингивит или так называемую краевую гингивальную эритему, которая возникает остро, внезапно. Признаки заболевания могут исчезнуть через 3-4 недели, но затем обострения рецидивируют (рис. 12-13).

Язвенно-некротический гингивит характеризуется прогрессированием процесса с изъязвлением и некрозом десневых сосочков и маргинальной десны. Возможны спонтанные кровотечения. Это состояние отмечается у пациентов с высокой иммунной супрессией (рис. 14, 15).

Пародонтит характеризуется быстро протекающей деструкцией альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающейся болезненностью и спонтанным десневым кровотечением. Иногда выявляется наличие секвестра. Это состояние связывают с глубокой иммунной супрессией (рис. 16, 17).

Вирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных больных проявляется в виде вирусных папиллом и рецидивирующего герпетического стоматита.

Клиника: появляются круглые или овальные мелкие множественные резко-болезненные язвочки.

Локализация — губы, твердое или мягкое нёбо, щеки. Язвочки могут сливаться и образовывать обширные кровоточащие изъязвления, покрытые желтоватым псевдомембранозным налетом. Частые рецидивы и обширные сливные поражения появляются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (рис. 18).

Саркома Капоши — все случаи были описаны с локализацией на небе.

Клинические проявления характеризуются наличием пятен различной окраски — красные, синеватые, фиолетовые — и различной интенсивности. Позднее пятна темнеют, увеличиваются в размерах, могут изъязвляться. Поражения болезненны. При локализации на десне необходимо дифференцировать с эпулисом. Оральные проявления могут быть первыми признаками Саркомы Капоши. Чаще встречаются у гомосексуалистов.

Нон-Ходжкинская лимфома — поражение, относящееся к новообразованиям, может быть у ВИЧ-инфицированных больных. Локализация — твердое небо и слизистая оболочка альвеолярного отростка.
Стоматологическая помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается в полном объеме с соблюдением всех мер безопасности. Медицинский персонал должен быть осведомлен об этиологии, патогенезе, лечении ВИЧ-инфекции, а также об оральных и системных проявлениях, законах, этических нормах,правовых и психологических проблемах.

И.М. Рабинович, Г.В. Банченко
Москва, ЦНИИС, отдел терапевтической стоматологии.