Вич инфицированные в южной корее

Characteristics of HIV Infection/AIDS in Korea
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4531704/

С момента своего первоначального появления в 1985 году инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и ее поздняя стадия, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) затронули все большее число людей в Корее и во всем мире1). Во всем мире к концу 2000 года 36,1 миллиона человек живут со СПИДом, а с начала эпидемии скончалось 21,8 миллиона человек.

По состоянию на декабрь 2000 года в Корейский национальный институт здравоохранения (Корейское министерство здравоохранения и социального обеспечения, 2000 год) было зарегистрировано более 1280 случаев ВИЧ-инфекции и 286 смертей от СПИДа в Корее. Количество случаев включает только сообщенные случаи, но фактическое число, по-видимому, должно быть как минимум в три-пять раз больше. Эпидемия в азиатских странах, особенно в Индии и Таиланде, отстает от времени в Африке; однако число новых случаев в этом регионе ускоряется быстро, а масштабы эпидемии, по прогнозам, превысят масштабы эпидемии в Африке к югу от Сахары в начале двадцать первого века2). В Корее ежегодно растет число новых инфекций (рисунок 1).

Возрастное распределение ВИЧ-инфицированных лиц в Корее составляет 0,4% в 0-9 лет, 2,2% в 10-19 лет, 31,7% в 20-29 лет, 36,0% в 30-39 лет, 18,3% в 40-49 лет , 8,6% в 50-59 лет и 2,9% в возрасте старше 60 лет. Среди общего числа 1280 случаев в Корее более 60% находятся в возрасте от 20 до 39 лет, что является наиболее социально-экономически активным возрастом. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 7: 1 (женщины, 12,5%). Доля женщин среди случаев СПИДа в США ежегодно увеличивается с 10% в 1988 году до 19% в 1995 году до 23% в 1999 году3). В США преобладающее воздействие на женщин объясняется прежде всего сексом с мужчиной IDU3), в то время как в Корее это связано главным образом с гетеросексуальным контактом с инфицированным супругом или партнером. В обоих случаях женщины могут не знать о своем собственном риске и, следовательно, может быть трудно определить и нацелиться на профилактические вмешательства. Вот почему эпидемия ВИЧ у женщин сложна с точки зрения профилактики, и ожидается, что доля женщин будет возрастать последовательно.

В то время как большинство кумулятивных ВИЧ-инфекций имели место в традиционных группах высокого риска, включая мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ) и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), лица в других категориях риска в настоящее время составляют большую долю случаев СПИДа, чем в лет прошлое4). Например, гетеросексуальная передача ВИЧ стала основной причиной новых инфекций среди женщин3). Расовые и этнические меньшинства представляют собой увеличение доли случаев СПИДа5). В Корее 82% передачи — сексуальный контакт, среди которых гетеросексуальный контакт составляет 72%, а гомосексуальный контакт — 28%. Поскольку основным способом передачи в Корее, по-видимому, является гетеросексуальный контакт, а не IDU или гомосексуальный контакт, это указывает на возможность широкого распространения среди населения в целом (рисунок 2). До 1992 года большинство сексуальных контактов, которые с большой вероятностью отвечали за приобретение инфекции, происходили за пределами страны, но после 1992 года эта тенденция начала смещаться в противоположную сторону. Другими путями передачи являются переливание крови и продуктов крови, которое составляет 3,0%, а по перинатальному маршруту — 0,2% (рисунок 2).

До сих пор был только один случай передачи ПИН в Корее (неопубликованные данные). Передача ПИН редко встречается в Корее, возможно, потому, что корейские аптеки продают шприцы без рецепта врача.

Вирусы были организованы в три основные группы: группа М, которая наиболее распространена в Северной и Южной Америке и группе N, которые чаще всего встречаются в Африке6). Вирусы группы M HIV-1 далее подразделяются на подтипы A-J, из которых подтип B наиболее распространен в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Карибском бассейне. Тип C наиболее распространен в Африке и Юго-Восточной Азии7).

В исследовании молекулярного анализа ВИЧ-1 в Южной Корее с использованием гена nef в качестве эпидемиологического маркера филогенетический анализ показал, что большинство корейских носителей были инфицированы подтипом B, тогда как три примера для подтипа A и один для подтипа D также были identified8). Было замечено, что большинство последовательностей подтипа B этой южнокорейской популяции изучают монофилетическую кладу8). До настоящего времени подтипы A, B, C, D, E и G ВИЧ-1 были введены в Корею9).

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) позволила снизить частоту оппортунистических инфекций (ОИ) и саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных лиц с низким количеством лимфоцитов CD4 +. Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями СПИДа являются пневмония Pneumocystis carinii (POP), распространенный комплекс Mycobacterium avium, кандидоз пищевода, цитомегаловирус (CMV) ретинит и болезнь и саркома Капоши10). Спектр связанных с ВИЧ оппортунистических заболеваний в Корее был исследован в двух крупных исследованиях. В 1999 году Oh et al. сообщили, что наиболее часто наблюдаемый ОИ чаще всего наблюдался туберкулез (25%), а также кандидоз (21%), опоясывающий лишай (20%), ПХФ (10%) и ЦМВ (9,8%). Токсоплазмоз не обнаружен11). Этот вывод о высокой распространенности туберкулеза у пациентов со СПИДом может быть предсказан эпидемиологическими характеристиками Кореи в том, что туберкулез уже давно является эндемическим заболеванием в этой стране. Однако совсем недавно Ким и др. сообщили, что наиболее часто наблюдаемым ОИ в Корее был ПХФ (21%), затем туберкулез (17%) и ЦМВ-инфекция (12%) 12) (таблица 1). Это неожиданное замечание о том, что PCP является одной из наиболее важных инфекций, связанных с ВИЧ, в Корее, как и в других западных странах, было интересным делом. Наиболее частая причина смерти в Корее — туберкулез и ПХФ (таблица 2). Обычными злокачественными заболеваниями, связанными со СПИДом, в Корее являются лимфома (1,7%) и саркома Капоши (1,1%) 12).

Зидовудин является первым антиретровирусным препаратом, который был введен в Корею. Этот препарат бесплатно предоставляется пациентам правительством. Диданозин был покрыт страхованием с 1994 года, а ламивудин и индинавир с 1998 года. ВААРТ применялась к пациентам более 3 лет в Корее с различными режимами. В Корее имеется 9 доступных препаратов: зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, зальцитабин, эфавиренц, нелфинавир, ритонавир и индинавир. Пациенты, которые зачислены в правительство, поставляются с ВААРТ и другой медицинской финансовой поддержкой (ограниченной страховыми пунктами) правительством.

Наиболее часто используемая схема ВААРТ в Корее — это два нуклеозида в сочетании с ингибитором протеазы. Изучение корейцев с тройной комбинированной терапией, включая зидовудин, диданозин, ламивудин и индинавир, оказывает влияние на снижение уровня РНК ВИЧ до не выявляемого диапазона менее 500 копий / мл через 1 месяц в 70% и при 12 месяцев у 90% пациентов в Корее. Среднее количество лимфоцитов CD4 + 206 / мм3 увеличилось до 376 / мм3 после 12 месяцев лечения13).

С увеличением использования ВААРТ различные неблагоприятные эффекты наблюдаются у ВИЧ-инфицированных людей. Общие побочные эффекты тройной комбинированной терапии, включая зидовудин, ламивудин, диданозин и индинавир, у корейцев — бессимптомная непрямая гипербилирубинемия, боковые боли, тошнота, усталость и головная боль. Корейская сыпь, дискомфорт в области живота и повышение трансаминаз — это редкие осложнения у корейцев13). Липодистрофия, гиперлипидемия и гиперинсулинемия являются распространенными метаболическими осложнениями ВААРТ у ВИЧ-инфицированных лиц14). Ингибиторы протеазы (PIs) могут вызывать гипергликемию, гиперинсулинемию, резистентность к инсулину, гиперлипидемию и липодистрофию.14,15). Одно из крупнейших исследований индуцированной PI липодистрофией показало, что показатель распространенности 83% при 11% случаев тяжелой липодистрофии.14) Другой недавнее исследование показало 13% -ную кумулятивную частоту новой липодистрофии в начале 5-летнего когортного исследования.15) Однако в самом крупном исследовании метаболических осложнений в Корее липодистрофия была обнаружена у 3,5% пациентов, которые были на ВААРТ на среднюю продолжительность из 25 месяцев16). Липидные изменения, связанные со СПИДом, известны как гипертриглицеридемия, высокая свободная жирная кислота, низкий уровень холестерина ЛПВП и ЛПНП17). Применение ПИ характеризуется повышением уровня триглицеридов в сыворотке крови, варьирующимся от 12,9% до 80%, и увеличением холестерина ЛПНП без улучшения низкого уровня ЛПВП18,19). Однако триглицериды, общий холестерин, холестерин LDL и HDL, FFA, ApoA1, ApoB, глюкоза, инсулин, c-пептид, лептин, кортизол и DHEA не были подвержены воздействию ВААРТ у корейцев16) (таблица 3). Эти находки требуют дальнейших исследований, связанных с расовыми осложнениями, у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ. Остеопороз — это недавно признанная клиническая особенность ВИЧ-инфекции, которая нуждается в уточнении посредством более подробных исследований того, является ли это результатом самой ВИЧ-инфекции или неблагоприятным эффектом ВААРТ. Остеопороз и остеопения были изучены у корейцев в недавнем исследовании и показали результаты, не имеющие отношения ни к ВИЧ-инфекции, ни к наркотикам в корейцах20).

Снижение числа случаев оппортунистических заболеваний, связанных со СПИДом, и снижение смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц в значительной степени объясняется наличием ВААРТ. Однако наша способность поддерживать эти успехи среди ВИЧ-инфицированных людей находится под угрозой из-за появления антиретровирусной резистентности к лекарственным средствам.

Генотипическая резистентность антиретровирусных препаратов у корейцев изучалась в межсекторальном исследовании, проведенном с 41-м ВИЧ-инфицированными корейцами (29 наивных и 12 ВААРТ-опытных в течение средней продолжительности 11,3 месяцев) с октября 1999 года по сентябрь 2000 года в амбулаторной клинике университетской больницы и Корейского национального института здравоохранения. Весь ген протеазы и 250 аминокислот гена обратной транскриптазы (RT) амплифицировали и секвенировали. Анализ проводился DNASTAR, и эта программа была поддержана базой данных ВИЧ RT и Protease Sequence Stanford Database (HRP-ASAP). Первичная резистентность к ингибиторам обратной транскриптазы нуклеозидов (НИОТ) наблюдалась у 4 из 29 (14%) наивных индивидуумов, тогда как первичная резистентность к ингибиторам протеазы (ПИ) не была обнаружена ни у кого из наивных индивидуумов. Часто участвующие кодоны в сопротивлении NRTI находились в положениях 41 (50%), 69 (50%) и 215 (50%). У пациентов с ВААРТ распространенность первичных резистентных генотипов составляла 42% для НИОТ и 25% для ИП. Наиболее частые мутации NRTI наблюдались у кодонов 184 (42%) и 41 (17%), тогда как наиболее распространенная мутация устойчивости к PI была у кодонов 82 (17%) и 48 (8%). Некоторые атипичные изменения аминокислот, такие как M41I, D67G, T69A, M184I / R, G190K, L210M RT и L10M, K20I, G48R, L63A / I / T, G73S, V82I гена протеазы были обнаружены у ВИЧ-инфицированных корейцев , Codon 63 не может быть связан с резистентностью у корейцев, но только типичная характеристика корейских изолятов, так как мутация L63A / I / T в гене протеазы была обнаружена у 93% наивных и опытных корейцев из ВААРТ. Сопротивление было обнаружено в 3 раза чаще в гене RT и чаще в гене протеазы в HAART-опыте по сравнению с наивными корейцами. Генотипическая резистентность может быть полезна до введения ВААРТ в Корее. Так как корейские изоляты имеют некоторые уникальные характеристики в генотипической резистентности, фенотипическую резистентность и клиническую корреляцию следует рассматривать для оценки воздействия конкретных лекарств.

Несколько исследований показали, что тестирование резистентности улучшает вирусологический ответ на схемы ВААРТ второй линии среди ВИЧ-инфицированных лиц, у которых была неудачная начальная эмпирическая терапия, а распространенность резистентных мутаций или фенотипов резистентности среди лиц, не получающих наркотики, обычно низкая21). Однако возможные рекомендации по скринингу резистентности, чтобы информировать о выборе первоначальной схемы ВААРТ, во многом зависят от распространенности резистентности среди лиц, не являющихся ВААРТ, поэтому постоянный контроль над резистентностью к людям, не имеющим лечения, является критическим.

В Корее устойчиво растет ВИЧ-инфекция. Наиболее распространенный путь передачи — сексуальный контакт, и заметная разница в маршруте передачи в корейцах заключается в том, что ВИЧ-инфекция, вызванная употреблением наркотиков, очень редка. Исследования по ответной реакции ВААРТ показывают, что тройная комбинированная терапия у корейцев, как правило, хорошо переносилась и была способна глубоко поддерживать подавление плазменной ВИЧ-РНК до необнаружимых уровней у большинства пациентов. Характерным признаком неблагоприятного воздействия ВААРТ у корейцев является то, что липодистрофия наблюдалась только у 3,5% пациентов с ВААРТ, и гиперлипидемия или резистентность к инсулину не обнаружены. Поскольку генотипическая резистентность была обнаружена у 14% наивных корейцев NRTI, тестирование резистентности может быть полезно до введения ВААРТ в Корее.

ВИЧ-инфекция в Корее имеет некоторые уникальные особенности, которые отличаются от других рас или стран. Для более детального и четкого определения различий необходимо перспективное исследование в более широком масштабе, что в конечном итоге позволит улучшить терапевтическую и эпидемиологическую стратегию ВИЧ-инфекции / СПИДа в этой стране.

Кумулятивная распространенность ВИЧ-инфекции в Корее с 1985 по 2000 год. Количество новых случаев постоянно увеличивается с каждым годом. (Министерство здравоохранения и социального обеспечения Кореи, 2000 год)

Режимы передачи ВИЧ-инфекции в Корее. Гетеросексуальный контакт является основным маршрутом передачи в Корее. (Министерство здравоохранения и социального обеспечения Кореи, 2000 год)

Оппортунистические заболевания 121 ВИЧ-инфицированного человека (n = 317 случаев)

PCP; Пневмоцистная пневмония, ЦМВ; цитомегаловирус, ВИЧ; вирус иммунодефицита человека, ВПГ; вирус простого герпеса, PML; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, MOTT; микобактерии, кроме туберкулеза

инфекции легких, пищевода, желудка и толстой кишки

-: не выполнено

Причины смерти у 35 истекших ВИЧ-инфицированных (n = 35 случаев)

PCP; пневмоцистная пневмония, ВИЧ; Вирус иммунодефицита человека

Метаболические показатели у ВИЧ-инфицированных людей и здоровый контроль.

Данные — это средства ± SD. Статистический анализ проводился методом анализа дисперсии (ANOVA) и множественным сравнительным анализом (LSD) системы SAS. Статистических различий в метаболических параметрах между тремя группами индивидуумов нет (p> 0,05).

ВААРТ; высокоактивная антиретровирусная терапия, ВИЧ; вирус иммунодефицита человека, ЛПВП; липопротеин высокой плотности, ЛПНП; липопротеин низкой плотности, Apo; аполипопротеин, DHEA; дегидроэпиандростерон