Виды туберкулеза при вич

Туберкулёз. Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных. +

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных.

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ ин­фекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на ту­беркулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкули­новые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического иссле­дований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберку­лезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выра­женного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблю­дения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно ос­матривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в от­ношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информи­руют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.

2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).

3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на тубер­кулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфек­ции и объективных данных решается вопрос о назначении больному проти­вотуберкулезных препаратов

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяе­мого или др. показанные методы исследования.

Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберку­лезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно ос­матривает фтизиатр.

Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе­ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно приме­нение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жид­кости, лаваже, биопсийном материале.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный кли­нический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией

Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци­ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.

На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.

В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин­фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва­ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера­лизации туберкулеза и смертельному исходу.

На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм ту­беркулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса ,при этом чаще поража­ются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая обо­лочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые про­бы положительны только в 6,7% случаев.

В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи­тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

Читайте также:  Количество вич инфицированных европа

Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией

Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (каса­ется лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клини­ческих стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.

На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-

ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин­фекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиат­ром индивидуально с учетом факторов риска.

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:

1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).

1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден­ными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.

В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль­ными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим спе­циализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболева­ния.

2. Создание системы психологической и социальной адаптации боль­ных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.

Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы — морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в не­обходимости немедленного длительного лечения в условиях специализиро­ванного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родны­ми и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необ­ходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профи­лактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.

2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Источник

ГЛАВА 15 ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире. ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ. По данным ВОЗ, к 2002 г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более 40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс человек. Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс — дети до 14 лет.

Распространение туберкулеза как среди основной популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково. В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируется почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

15.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество СБ4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4A) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

Читайте также:  Что значит ремиссия при вич

Туберкулезные изменения у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота. В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы. На более поздних стадиях ВИЧинфекции (IVБ, IVВ, V) на фоне выраженного иммунодефицита (СD4<0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более распространенным с наклонностью к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 групп органов и более. Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

15.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой, наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧинфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес., а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифферен-

циальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы. Распространенность туберкулезных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и отсутствием противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-летнего возраста.

15.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез. Учитывая, что на фоне ВИЧинфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза, очень часто у инфицированных МБТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза. В целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

• систематический контроль за состоянием здоровья детей;

• постоянный контроль со стороны фтизиатра;

• проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год;

• своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);

• использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ; использование новых диагностических методов — определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА); определение генетического материала МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

Читайте также:  Онкологические признаки вич инфекции в полости рта

• наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение рентгеновской компьютерной томографии.

15.4. ПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Химиопрофилактика. Положительные результаты химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет. Показания к химиопрофилактике непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продолжительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая корреляция этого показателя и количества СD4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается. Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и сохраненным иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее. Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧинфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с анергией к нему). При правильном проведении специфической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7 до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными. Наиболее обоснованными считаются 6-месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD-4 лимфоцитов в крови , равном 200 в 1 мм3 и менее. Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6-8 мес и у 19-26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Вакцинопрофилактика. Особая проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцинации БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М. По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия. Исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных подтвердили столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии. Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧинфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD-4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Вследствие нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводимого лечения. Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.

Источник