Вірусний гепатит а збудник

Содержание статьи

Гепатит A

Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.

Общие сведения

Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Болезнь Боткина относится к вирусным гепатитам, передающимся по фекально-оральному механизму, и является одной из самых распространенных кишечных инфекций.

Характеристика возбудителя

Вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК. Вирус довольно устойчив в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами — при -20 °С. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус черед одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.

Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой. Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.

Естественная восприимчивость к вирусу гепатита А у людей высокая, наибольшая – у детей допубертатного возраста, постинфекционный иммунитет напряженный (несколько меньшая напряженность характерна после субклинически протекающей инфекции) и длительный. Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, комбинатов питания. В настоящее время все чаще отмечаются коллективные вспышки инфекции среди наркоманов и гомосексуалистов.

Симптомы вирусного гепатита A

Инкубационный период вирусного гепатита А составляет 3-4 недели, начало заболевания обычно острое, течение характеризуется последовательной сменой периодов: дожелтушного, желтушного и реконвалесценции. Дожелтушный (продромальный) период протекает в различных клинических вариантах: лихорадочном, диспепсическом, астеновегетативном.

Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко развившейся лихорадкой и интоксикационной симптоматикой (степень выраженности общеинтоксикационного синдрома зависит от тяжести течения). Больные жалуются на общую слабость, миалгии, головную боль, сухое покашливание, першение в горле, ринит. Катаральные признаки выражены умерено, покраснения зева обычно не отмечается, возможно их сочетание с диспепсией (тошнота, ухудшение аппетита, отрыжка).

Диспепсический вариант течения не сопровождается катаральной симптоматикой, интоксикация выражена мало. Больные жалуются преимущественно на расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку. Нередко отмечается тупая умеренная боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно расстройство дефекации (диареи, запоры, их чередование).

Дожелтушный период, протекающий по астеновегетативному варианту мало специфичен. Больные вялы, апатичны, жалуются на общую слабость, страдают расстройствами сна. В некоторых случаях продромальные признаки не отмечаются (латентный вариант дожелтушного периода), заболевание начинается сразу с желтухи. В случае, если присутствуют признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте течения дожелтушного периода. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в среднем обычно продромальный период занимает неделю, постепенно переходя в следующую фазу – желтуху.

В желтушном периоде вирусного гепатита А характерно исчезновение признаков интоксикации, спадение лихорадки, улучшение общего состояния больных. Однако диспепсическая симптоматика, как правило, сохраняется и усугубляется. Желтуха развивается постепенно. Сначала отмечают потемнение мочи, желтоватый оттенок приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого нёба. В дальнейшем желтеет кожа, приобретая интенсивный шафранный оттенок (печеночная желтуха). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее ориентироваться на диспепсическую и интоксикационную симптоматику.

При тяжелом течении гепатита могут отмечаться признаки геморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения). При физикальном обследовании отмечают желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненная, в трети случаев отмечается увеличение селезенки. Пульс нескольку урежен (брадикардия), артериальное давление понижено. Кал светлеет вплоть до полного обесцвечивания в разгар болезни. Помимо диспепсических расстройств, больные могут жаловаться на астеновегетативную симптоматику.

Длительность желтушного периода обычно не превышает месяца, в среднем составляет 2 недели., после чего начинается период реконвалесценции: происходит постепенный регресс клинических и лабораторный признаков желтухи, интоксикации, нормализуется размер печени. Эта фаза может быть довольно длительной, продолжительность периода реконвалесценции обычно достигает 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А преимущественно легкое или среднетяжелое, но в редких случаях отмечаются тяжело протекающие формы заболевания. Хронизация процесса и вирусоносительство для этой инфекции не характерны.

Осложнения вирусного гепатита A

Вирусный гепатит A обычно не склонен к обострениям. В редких случаях инфекция может провоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангиты, холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит A осложняется присоединением вторичной инфекции. Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) крайне редки.

Диагностика вирусного гепатита A

В общем анализе крови отмечается пониженная концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ повышена. Биохимический анализ показывает резкое повышение активности аминотрансфераз, билирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина), пониженное содержание альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение сулемовой и понижение тимоловой проб.

Специфическая диагностика осуществляется на основании серологических методов (антитела выявляются с помощью ИФА и РИА). В желтушном периоде отмечается нарастание Ig М, а в реконвалесцентном – IgG. Наиболее точная и специфичная диагностика – выявление РНК вируса в крови с помощью ПЦР. Выделение возбудителя и вирусологическое исследование возможно, но ввиду трудоемкости к общей клинической практике нецелесообразно.

Лечение вирусного гепатита A

Болезнь Боткина можно лечить амбулаторно, госпитализация производится при тяжелых формах, а также — по эпидемиологическим показаниям. В период выраженной интоксикации больным прописан постельный режим, диета №5 (в варианте для острого течения гепатита), витаминотерапия. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие производство желчи, поощряются молочные и растительные составляющие рациона.

Необходимо полное исключение алкоголя. Этиотропная терапия для данного заболевания не разработана, комплекс лечебных мер направлен на облегчение симптоматики и патогенетическую коррекцию. С целью дезинтоксикации назначается обильное питье, при необходимости инфузия кристаллоидных растворов. С целью нормализации пищеварения и поддержания нормобиоценоза кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики применяют для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДКХ (урсодезоксихолиевой кислоты). После клинического выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога еще 3-6 месяцев.

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей излечение затягивается, но при ложной терапии прогноз не усугубляется.

Профилактика вирусного гепатита A

Общие профилактические мероприятия направлены на обеспечение качественного очищения источников питьевой воды, контроль над сбросом сточных вод, санитарно-гигиенические требования к режиму на предприятиях общественного питания, в пищеблоках детских и лечебных учреждений. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусного гепатита А в организованных коллективах (как детских, так и взрослых) осуществляют соответствующие карантинные мероприятия. Больные изолируются на 2 недели, заразность их после первой недели желтушного периода сходит на нет. Допуск к учебе и работе осуществляют по наступлению клинического выздоровления. За контактными лицами осуществляют наблюдение на протяжении 35 дней с момента контакта. В детских коллективах на это время назначается карантин. В очаге инфекции производятся необходимые дезинфекционные мероприятия.

Вакцинация против гепатита А рекомендована детям с возраста 1 год и взрослым, отъезжающим в зоны, опасные по вирусному гепатиту А.

Источник

Вірусний гепатит А: діагностика, лікування та профілактика | Медичний часопис

Резюме. У цій публікації описані етіологія, епідеміологія, клінічна картина вірусного гепатиту А, а також принципи діагностики, лікування та профілактики.

Вірусний гепатит А – одна з найпоширеніших причин гострого гепатиту у світі

Вірусний гепатит а збудник Вірусний гепатит А (ВГА) — антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняється вірусом гепатиту А (hepatitis A virus, або HAV). Єдиним резервуаром збудника інфекції є людина. Покращення санітарно-гігієнічного стану, розвиток системи охорони здоров’я, а також вакцинація та пасивна імунізація привели до зниження захворюваності на ВГА як однієї з основних причин гострого гепатиту.

У цій публікації висвітлені особливості клінічної картини та принципи менеджменту ВГА: від поетапної діагностики до лікування та профілактики. Матеріал написано на основі публікації «Hepatitis A» у «Medscape» 8 травня 2019 р.

Етіологія та епідеміологія

Збудник ВГА — РНК-вмісний вірус, який належить до роду Hepatovirus сімейства Picornaviridae. У більшості хворих на ВГА не вдається ідентифікувати фактори ризику розвитку інфекції. Відомі фактори ризику розвитку захворювання включають:

Контакт з особою, яка має ВГА.
Професійний ризик (наприклад робота в дитячому колективі).
Подорож за кордон.
Гомосексуальність.
Парентеральне вживання наркотичних засобів.

Випадки ВГА реєструють у всьому світі. Найвищий рівень серопозитивності (тобто найвищий рівень ідентифікації антитіл до HAV — anti-HAV) відзначають серед дорослого населення Африки, Азії та Південної Америки, де захворюваність на ВГА є «нормою» серед дітей, зазвичай перебіг інфекції безсимптомний. Маніфестні випадки серед населення країн, які розвиваються, реєструють рідко — частіше їх діагностують у осіб, які іммігрують до цих регіонів. Найважливішими факторами, які призводять до високого рівня захворюваності дитячого населення цих регіонів, є погані санітарні умови та відсутність надійних чистих ресурсів води. Описана у 1988 р. у Шанхаї масштабна епідемія ВГА була пов’зана зі вживанням населення молюсків та, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, охопила близько 300 тис. осіб. Вік більшості госпіталізованих хворих становив 20–40 років. Чим старшими були пацієнти з ВГА, тим частіше реєстрували випадки смерті від фульмінантного гепатиту. Водночас збільшення віку хворих асоціювалося зі зниженням захворюваності. Менша поширеність ВГА серед осіб старшого віку була, імовірно, пов’язана з наявністю імунітету внаслідок перенесеного раніше захворювання, а не зі зменшенням впливу факторів ризику.

Вірусний гепатит А: клінічна картина

При зборі анамнезу важливо звертати увагу на фактори, які спричиняли розвиток захворювання (подорожі за кордон, відсутність імунізації тощо), а також виключити інші можливі причини гострого гепатиту (зокрема передозування ацетамінофеном).

Інкубаційний період становить 2–6 тиж (зазвичай 4 тиж).

Продромальний період найчастіше характеризується легкими грипоподібними симптомами: відсутністю апетиту, нудотою та блюванням, загальною слабкістю, лихоманкою (<39,5 °C), міалгією, незначним головним болем. У цей період курці часто перестають відчувати смак тютюну.

Зазвичай першою ознакою, яку відзначають хворі на ВГА у жовтушний період, є зміна кольору сечі (наслідок білірубінурії). Згодом може бути помітним зменшення інтенсивності забарвлення калу (симптом спостерігається не завжди). Жовтяниця розвивається у 70–85% дорослого населення з ВГА, рідше — серед дітей та немовлят. Вираженість жовтяниці прямо корелює з віком хворих. У близько 40% осіб з ВГА відзначається біль у животі.

Артралгії та висип (найчастіше у вигляді васкуліту з локалізацією на нижніх кінцівках), пов’язані з ВГА, трапляються рідше, ніж вищезазначені симптоми. У багатьох випадках наявна гепатомегалія.

Вірусний гепатит А: принципи та етапи діагностики

Загальний аналіз крові. Характерним є незначний лімфоцитоз. Можуть відзначатися еритропенія, панцитопенія.

Протромбіновий час (ПЧ). ПЧ зазвичай залишається у межах норми. За наявності печінкової енцефалопатії пролонгація ПЧ свідчить про поганий прогноз (зокрема про ризик розвитку фульмінантного гепатиту).

Біохімічний аналіз крові. Характерним є підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) переважно за рахунок АлАТ. Рівні трансаміназ можуть перевищувати 10 000 мОД/мл, їх нормалізація відбувається протягом 5–20 тиж. Зазвичай спостерігається незначне підвищення рівня лужної фосфатази (холестаз). Рівень білірубіну підвищується невдовзі після появи білірубінурії та слідує за підвищенням рівнів АлАТ та АсАТ. Високий рівень білірубіну може відзначатися протягом кількох місяців. ВГА може супроводжуватися підвищенням рівнів як прямого, так і непрямого (внаслідок гемолізу) білірубіну.

Серологічна діагностика. ВГА у більшості випадків діагностується на основі виявлення імуноглобулінів М (IgM) до HAV (anti-HAV IgM) методом імуноферментного аналізу (ІФА). Антитіла anti-HAV IgM зазвичай можна виявити вже з початку появи перших симптомів захворювання та протягом наступних 3–6 міс (у 25% пацієнтів — протягом 12 міс). ІФА — чутливий та специфічний метод діагностики ВГА, хибнопозитивні результати виявляють рідко. Антитіла anti-HAV IgG можна виявити невдовзі після появи anti-HAV IgM, вони зберігаються протягом багатьох років. Наявність anti-HAV IgG за відсутності anti-HAV IgM свідчить про перенесену інфекцію чи вакцинацію в минулому, а не про гостре захворювання.

Молекулярно-генетичне дослідження (виявлення РНК HAV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є золотим стандартом діагностики ВГА. ПЛР — високоспецифічний метод ранньої діагностики ВГА, проте на сьогодні він малодоступний та рідко використовується у клінічній практиці для діагностики ВГА.

Ультразвукове дослідження (УЗД). Методи візуалізації зазвичай малоінформативні при ВГА та проводяться з метою виключення альтернативних діагнозів.

Після підтвердження діагнозу ВГА з метою запобігання подальшому поширенню захворювання важливо встановити можливі контакти хворого з іншими особами та повідомити місцеві органи системи охорони здоров’я про випадок інфекції.

Диференційна діагностика

Патологічний стан, з яким перш за все необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, є вірусний гепатит Е (ВГЕ). Обидва захворювання характеризуються схожою клінічною симптоматикою, однаковим механізмом передачі та трапляються у країнах, що розвиваються. Описані випадки коінфекції ВГА та ВГЕ, проте дані щодо особливостей клінічної картини і тяжкості перебігу обмежені.

Інші захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, включають:

Медикаментозний гепатит (найчастіше спричинений застосуванням ацетамінофену).
Гостра ВІЛ-інфекція.
Індуковані застосуванням лікарських засобів реакції гіперчутливості (наприклад гіперчутливість до сульфасалазину).
Синдром Бадда — Кіарі.
Інші вірусні гепатити.
CMV (Cytomegalovirus — цитомегаловірус)-гепатит.

Принципи лікування пацієнтів із вірусним гепатитом А

Лікування хворих на ВГА — симптоматичне, етіотропного лікування не існує. За наявності нудоти і блювання показані антиеметичні засоби (наприклад метоклопрамід). Необхідно забезпечити адекватну регідратацію (пероральну та/чи парентеральну залежно від тяжкості стану хворого). Важливим є дотримання постільного режиму та уникнення фізичних навантажень (дані щодо доцільності такої практики обмежені). Слід обережно застосовувати ацетамінофен — не більше 4 г/добу. При фульмінантному гепатиті може розглядатися питання про необхідність трансплантації печінки.

Важливим аспектом лікування є абсолютне виключення алкоголю, проте потреби у дотриманні спеціальної дієти немає. Необхідно уникати застосування гепатотоксичних засобів та поліпрагмазії.

У разі тісного контакту нещеплених осіб із хворим на ВГА Центри з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують проведення пасивної (якщо минуло <2 тиж від контакту) імунізації шляхом внутрішньом’язового введення нормального людського імуноглобуліну у дозі 0,02 мл/кг маси тіла без очікування на результати серологічних досліджень.

Вірусний гепатит А: прогноз

Прогноз при ВГА – сприятливий. Після перенесеного захворювання формується тривалий імунітет. Розвиток залишкових явищ, хронічного гепатиту, рецидивів зазвичай не спостерігається. Летальні випадки, пов’язані з ВГА, реєструються рідко, переважно серед осіб літнього віку із супутніми захворюваннями печінки. Щороку у США реєструють близько 100 випадків смертей внаслідок гострої печінкової недостатності на фоні ВГА. Летальні випадки реєструються серед усіх вікових категорій, загальна смертність від ВГА становить 0,3% (серед населення віком >50 років — 1,8%). Таким чином, вік хворого є найважливішим предиктором тяжкості перебігу ВГА. Окрім віку, тяжкий перебіг захворювання спричиняють супутні коморбідні патології та захворювання печінки, зокрема наявність гепатиту В або С.

Ускладнення вірусного гепатиту А

Після перенесеного ВГА може тривалий час спостерігатися холестаз (частіше в осіб літнього віку). Тривалий холестаз характеризується затяжною (>3 міс) жовтяницею та схильністю до самоусунення. Симптомами холестатичного ВГА є свербіж, лихоманка, діарея та втрата маси тіла, а також підвищення рівня білірубіну в сироватці крові >10 мг/дл. Застосування кортикостероїдів та урсодезоксихолевої кислоти скорочує період холестазу. Водночас деякі експерти стверджують, що застосування кортикостероїдів може призвести до розвитку рецидивуючого гепатиту А, проте на сьогодні немає достовірних даних, що підтверджують цю гіпотезу.

Повідомлялося про випадки гострої ниркової недостатності, інтерстиціального нефриту, панкреатиту, агранулоцитозу, аплазії кісткового мозку, синдрому Гієна — Барре, які асоціювалися з ВГА. Такі ускладнення виникали рідко.

У 3–20% пацієнтів з ВГА розвивається рецидивний перебіг захворювання, який характеризується повторним розвитком (зазвичай менше ніж через 3 тиж після клінічного одужання) клінічної симптоматики, яка нагадує первинний епізод ВГА, проте має легший перебіг.

Профілактика вірусного гепатиту А

Згідно з рекомендаціями ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices — Консультативного комітету з практики імунізації), CDC-вакцинація проти ВГА рекомендується таким групам населення:

Усім дітям віком від 1 року (12–23 міс).
Особам без постійного місця проживання.
Особам із підвищеним ризиком інфікування ВГА (подорожуючим у країни, що розвиваються; чоловікам, які мають сексуальні стосунки з чоловіками; особам, які вживають ін’єкційні та неін’єкційні наркотики; працівникам дослідних лабораторій; особам із хронічними захворюваннями печінки; особам із порушенням згортання крові).
Особам, які мають високий ризик розвитку ускладнень при інфікуванні ВГА.
Усім особам, які бажають мати імунітет до HAV.

Вакцини проти гепатиту А вводять за 2-дозовою схемою внутрішньом’язово з інтервалом 6–18 міс (залежно від рекомендацій виробника). Рівень сероконверсії після дворазового введення становить 95–100%, тривалість захисту зберігається протягом життя. Особам, які перехворіли на ВГА, вакцинацію проти ВГА в подальшому не проводять.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Gilroy R.K. (2019) Hepatitis A. Medscape, May 8.

Анастасія Козловська

Источник