Внелегочные формы туберкулеза у вич инфицированных

Туберкулёз. Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных. +

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных.

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ ин­фекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на ту­беркулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкули­новые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического иссле­дований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберку­лезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выра­женного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблю­дения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:

1.  Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно ос­матривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в от­ношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информи­руют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.

2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).

3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на тубер­кулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфек­ции и объективных данных решается вопрос о назначении больному проти­вотуберкулезных препаратов

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяе­мого или др. показанные методы исследования.

Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберку­лезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно ос­матривает фтизиатр.

Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе­ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно приме­нение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя  в ликворе, плевральной жид­кости, лаваже, биопсийном материале.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный кли­нический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией

Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци­ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.

На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.

В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин­фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва­ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера­лизации туберкулеза и смертельному исходу.

На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм ту­беркулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса ,при этом чаще поража­ются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая обо­лочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые про­бы положительны только в 6,7% случаев.

В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи­тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией

Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (каса­ется лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клини­ческих стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.

На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-

ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин­фекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиат­ром индивидуально с учетом факторов риска.

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:

1.   Организация  контролируемого  лечения  туберкулеза  у  больных ВИЧ-инфекцией.

1.1.  Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).

1.2.  Лечение туберкулеза у больных   ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден­ными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.

В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

Читайте также:  Вся правда о вич в россии

1.3.  После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль­ными продолжается диспансерное наблюдение   фтизиатром, имеющим спе­циализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболева­ния.

2.  Создание системы психологической и социальной адаптации боль­ных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

2.1.  Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом   территориального центра СПИДа.

Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы — морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в не­обходимости немедленного длительного лечения в условиях специализиро­ванного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родны­ми и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необ­ходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профи­лактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.

2.2.   Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным,   их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Источник

Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных

Внелегочный туберкулез
у ВИЧ-инфицированных

Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю.

СПб ГУЗ Городская туберкулезная больница №2

Туберкулез
является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развирающихся у
ВИЧ-инфицированных.  Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего
иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с
генерализацией процесса [1,4]. 
В связи с этим внелегочный
туберкулез является важной клинической проблемой в период нарастания эпидемии
ВИЧ-инфекции.

Большинство авторов отмечают высокую
наклонность туберкулеза при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению.
Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 — 70% случаев носит внелегочный
характер [1,2,5]. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у
больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не
способных сдержать гематогенную диссеминацию МБТ [3].

Проблема туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных в СПб чрезвычайно актуальна. В 2005 году 10% впервые
выявленных больных туберкулезом  имели
диагноз ВИЧ-инфекции.

В течение последних лет отмечается
неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями
туберкулеза. Так, по сравнению с 2001 годом число таких больных увеличилось в
20 раз. Значительное увеличение числа больных с генерализованными формами
туберкулеза мы отметили  со второй
половины 2003 года, что объясняется увеличением к этому времени числа
ВИЧ-инфицированных, перешедших в стадию выраженного иммунодефицита после пика
заболеваемости  ВИЧ в 1999-2000 года.

Целью исследования было
проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения  внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
в Санкт-Петербурге в период развития эпидемии ВИЧ-инфекции.

Нами проведен ретроспективный анализ 143 случаев внелегочного
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в специализированное
отделение городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2001
по 1 квартал 2006 года. Общее число больных с сочетанием туберкулеза и
ВИЧ-инфекции, прошедших лечение в специализированном отделении ГТБ 2 за
указанный период составило 538 человек. Таким образом, внелегочные локализации
туберкулезного процесса регистрировались у 26,6% больных.

В структуре больных исследуемой группы
преобладали мужчины, составляя 80,4% всех пациентов.  Большинство больных с сочетанием ВИЧ-инфекции
и внелегочного туберкулеза находились в возрастной группе 20-29 лет (64
человека — 44,8%), лица в возрасте  30-39
лет составили 37,1%.

Социальная характеристика
пациентов была следующей: 82,9% составляли неработающие лица трудоспособного
возраста, 47,9% вернулись из мест лишения свободы. Средне-специальное
образование имели 42 (61,8%), высшее — только двое (2,9%) больных. Употребление
наркотиков отмечено у 114 (79,7%) больных. Наиболее часто (77 — 92,8%) больные
употребляли героин.

Основным сопутствующим заболеванием у
больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом являлись вирусные
гепатиты, которые регистрировались у 120 (83,9%) больных.

При проведении анализа поступления
пациентов исследуемой группы в специализированное отделение по годам отмечен
рост числа ВИЧ-инфицированных больных с внелегочными и генерализованными
формами туберкулеза.  Так, в 2001
году  больные исследуемой группы
составляли 7,9% от числа госпитализированных, в 2004 году доля больных
увеличилась до 14,8%, а в первом квартале 2006 года она возросла в более чем в
два раза и составила 35,2%  (рис. 1). Это
можно объяснить увеличением числа ВИЧ-инфицированных в стадии выраженного
иммунодефицита, развитие туберкулеза у которых происходит по
оппортунистическому типу и сопровождается высокой наклонностью к генерализации.

Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные
внелегочные очаги  без  туберкулеза органов грудной клетки нами были
обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях
туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом
определялось сочетание  легочных и внелегочных
локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо
легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной
локализации, в 28 (19,6%) — поражение двух органов, в 17 (11,9%) — трех.  В остальных случаях генерализованный туберкулез
 сопровождался множественным органным
поражением (рис. 2). 

Читайте также:  Справка о вич инфекции положительно

При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с  генерализованным туберкулезом, установлено,
что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57
больных — 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных — 33,1%).
Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией
в легких были относительно редки (11 больных — 7,9%) (табл. 1).

Таблица 1 Легочные локализации при генерализованном
и изолированном легочном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.

Внелегочный
туберкулез

Туберкулез органов
грудной клетки

Абс.

%

Абс.

%

Туберкулез ВГЛУ

57

41,0

67

16,7

Очаговый

—

—

3

0,7

Диссеминированный

46

33,1

144

35,5

Милиарный

11

7,9

3

0,7

Инфильтративный

16

11,5

135

33,3

Казеозная пневмония

3

2,2

7

1,7

ФКТЛ

6

4,3

35

8,6

Туберкулема

—

—

3

0,7

Структура форм
легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно
отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов
внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за
тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный
(144 — 35,5%) и инфильтративный (135 — 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез
ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом,
генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением
структуры легочного туберкулеза.

Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись
признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе
с поражением легких бактериовыделение
регистрировали в 91 (63,6%) случаев.

В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у
пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%)
туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в
качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация
туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен
ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.

У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное
снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень  CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4
кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов
грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше 
510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный
туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным
поражением иммунной системы.

Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены
в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что
первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных —
69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая — 30,2%).

При проведении анализа первично генерализованных форм туберкулеза было
выяснено, что в 51,5% случаев — это был «оппортунистический» туберкулез,
начинавшийся на фоне длительно существующей ВИЧ-инфекции со значительными
проявлениями выраженного иммунодефицита. Средняя давность наблюдения по
ВИЧ-инфекции у таких пациентов ко времени выявления генерализованного
туберкулеза составляла 4,05 ± 0,3 года. Показатели иммунитета у этих пациентов
резко снижены и в среднем уровень  CD4 составляет  224,37±22,5 кл/мкл.

Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией
достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при
уровне CD4  от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл — 81,5%.

Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у
ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного
процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42
больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и
составлял 306,33±53,9 кл/мкл.

Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза
у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного
статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у
больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более
чем  в пять раз, и регистрируется в 71,8%
случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение
сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных.
Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у
больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3
года.

Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у
больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне
ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с
внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов
лимфатической системы: туберкулез периферических и  мезентериальных лимфатических узлов был
выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом  (табл 2).

Таблица 2 Поражение
внутренних органов у больных с внелегочным и генерализованным туберкулезом.

Абс.

%

Периферические
лимфоузлы

35

24,5

Мезентериальные
лимфоузлы

85

59,4

Селезенка

41

28,7

Почки

35

24,5

Печень

20

14,0

ЦНС

46

32,2

Кишечник

10

7,9

Опорно-двигательная
система

6

4,2

Брюшина

8

6,0

Глаза

5

3,5

Одновременное их поражение с
внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного
туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из  ее компонентов требует дальнейшего
обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие
триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден
гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при
гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место
типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания
иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с
преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава
гранулем.

Читайте также:  Через сколько готов результат на вич

Наиболее типичное для
пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в
структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко  и регистрировалось только у шести (4,2%) больных.
В  четырех случаях имели место
туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием
паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение
тазобедренного сустава.  При этом у
пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно
высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.   

Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно
редко и был труден для диагностики.  Так,
все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего
профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение
печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено
при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало
поражение селезенки, которое мы выявили у  41 (28,7%) больного. В большинстве (35
больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.       

Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС.
Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы
наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга
у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина
менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном
случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что
при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением
тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы
пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).

По нашим представлениям, развитие
генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов:
на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом
органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических
лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная
генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей
картиной менингоэнцефалита.  У больных же
со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез
развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному
исходу.

Лечение генерализованного туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели
летальности  ВИЧ-инфицированных с
внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у  ВИЧ-инфицированных больных с легочной
локализацией туберкулезного процесса (рис. 5).
В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с
генерализованным туберкулезом. Так,  в
2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла
76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате
прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6
противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает
положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток
времени. Средний срок пребывания таких 
больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития
летального исхода составляет 21 день.

Однако присоединение к
противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на
повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с
генерализованными формами туберкулеза. Нами 
проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного
туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной
терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением
противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных).  В ходе исследования установлено, что
летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое
улучшение отмечается в  два раза чаще,
чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).

Таким образом, проблема
внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается
чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным
распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер
острого генерализованного септического процесса.

Генерализованный туберкулез преимущественно
развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей
иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.   

Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно
низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени
прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы
дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное
лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой
проблемы.

Литература

1. Фролова О.П.
Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф.
дис. … докт. мед. наук. — СПб., 1998.

2.  Kramer F. et al. // Am. J. Med. — 1990. — Vol. 89. —
P. 451 — 456.

3.  Sharma S.K.,
Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis// Indian J Med Res. 2004. — Vol. 120. — p.
316-353.

4.  Sepkowitz
K.A. et all. Tuberculosis in the AIDS era // Clin. Microboiol. Rev. — 1995. Vol.
8.,No 2. — P. 180-199.

5. Lado Lado FL, Barrio Gomez E, Carballo Arceo
E, Cabarcos Ortiz de Barron A. Clinical presentation of tuberculosis and the
degree of immunodeficiency in patients with HIV infection.// Scand J Infect Dis 1999. — Vol. 31. — p. 387-91.

Источник